荣县大林坝煤业有限公司大林坝煤矿“11·16”顶板事故调查报告
2020年11月16日18时，荣县大林坝煤业有限公司大林坝煤矿(以下简称大林坝煤矿)108采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失332万元。事故发生后，煤矿隐瞒不报，经群众举报后查实。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》等法律法规及《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)，2021年3月22日，由四川煤矿安全监察局川南监察分局(以下简称川南监察分局)牵头，会同自贡市应急管理局、荣县应急管理局、荣县公安局、荣县人社局、荣县总工会等部门，组成荣县大林坝煤业有限公司大林坝煤矿“2020·11·16”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)依法开展事故调查，荣县纪委监委同步成立事故追责问责审查调查组，对相关单位及公职人员履职情况开展调查。
事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和有关责任人的责任划分和处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
大林坝煤矿位于荣县度佳镇高湾村4组境内，乡镇煤矿，生产矿井，核定生产能力110kt/a;按照省政府关于30万吨/年以下矿井的分类处置方案，属保留矿井，保留时限至2026年1月。
矿井采矿许可证：C5100002010121120084750，有效期至2021年5月22日;安全生产许可证：(川)MK安许证字〔2019〕51032105511B，有效期至2021年5月22日;工商营业执照：91510321MA6203R42H，有效期至2025年8月27日。三级安全生产标准化矿井。
矿井井田范围由6个拐点坐标圈定，井田面积3.3865km2，开采标高440m至-95m，法定许可开采夹壳炭煤层，煤层倾角14～18°，煤层平均厚度0.55m;煤尘无爆炸危险性，煤层自然发火倾向性为不易自燃。矿井为高瓦斯矿井，水文地质类型为中等，水患危险性级别为Ⅲ级。
矿井采用斜井开拓，2个进风井(+417m主斜井、+424m副斜井)、2个回风井(+412m天宝厂回风井、+485m楠木桥回风井)。
矿井划分为一个水平(+97m水平)开采，布置3个采区，上山部分沿走向布置一、二采区，下山部分沿倾向布置三采区(准备采区，正在施工采区下山巷道)。井下布置有3个采煤工作面：108采煤工作面(机巷遇断层停采)、206采煤工作面和207备采工作面，3个掘进工作面：三采区运输下山掘进工作面、三采区回风下山掘进工作面、110采面运输巷掘进工作面。采煤工作面采用普通机械化采煤，掘进工作面采用炮掘。采煤工作面采用刮板输送机运输，大巷采用蓄电池机车+带式输送机运输，主斜井采用带式输送机运输。矿井“三量”情况：开拓煤量75.573万t，可采期6.87a;准备煤量12.996万t,可采期14.17月;回采煤量6.15万t，可采期6.7月。
矿井通风方式为对角式，通风方法为抽出式，在楠木桥风井安装有2台FBLCZ—№14型轴流式通风机，在天宝厂风井安装有2台FBCDZ—№13B型轴流式通风机。矿井总进风量为3064 m3/min，总回风量为3113 m3/min。
矿井采用双回路供电，一回路来自保华变电所10kV母线段Ⅰ段保复线，为矿井主供电源，电压等级为10kV;另一回路来自保华变电所10kV母线段Ⅱ段保新线，电压等级为10kV。其中，保新线上分接有其他负荷电源。
矿井安装了安全监测监控系统、人员定位系统、通信联络系统、防尘供水施救系统、压风自救系统、紧急避险系统、应急广播系统和地面固定瓦斯抽采系统。
(二)管理机构
大林坝煤矿业主、法人代表为张志荣，矿长为叶华海(事故时在成都培训)，总工程师为袁朝均(事故时因矿长外出培训，受矿长委托临时全面负责矿井安全生产工作)，安全副矿长为代利科，生产副矿长为叶建辉(事故时在成都培训)，机电副矿长为蒋明中;矿井设置有调度室、生产技术科、通风科、机运科、安全科、采煤队、掘进队、机电队、通风队、运输队等安全生产管理机构，按规定配备了相应的管理人员和专业技术人员。
(三)2020年生产情况
2020年3月21日荣县应急管理局以“荣应急发[2020]44号”文同意该矿春节后复产，10月20日起因其它因素停止井下作业;11月9日荣县应急管理局批复同意矿井启动隐患整改：整改地点包括206采煤工作面、108采煤工作面、采区变电所等，共33条隐患，其中108采煤工作面因停产时间长、工作面进入断层带导致工作面底鼓、支柱插底严重，同意更换108采煤工作面失效支柱、起底，渡过压力集中区后作为备采工作面，整改期至11月23日;11月26日荣县应急管理局批复同意恢复生产;因其它因素，煤矿于12月4日中班起停止井下作业，执行“一停四不停”措施至年底。
2020年矿井生产原煤：58067t，掘进进尺：1183m。
(四)事故工作面基本情况
事故发生在108采煤工作面，该工作面位于+97m水平西翼一采区，工作面走向长626m、倾斜长100m，可采储量44156t，自西向东推进，走向长壁后退式开采，2020年3月开始回采，至事故时共推进302m，生产原煤22085t。
108采煤工作面开采夹壳炭煤层，煤层平均厚度0.55m，倾角为14～18°，采高0.75m;工作面直接顶为石英砂岩，平均厚1.9m;老顶为粗砂岩，平均厚20.9m;直接底为砂质泥岩，平均厚0.63m。
工作面采煤方法为走向长壁后退式开采，采用普通机械化采煤，配备MG100-TP爬底式割煤机割煤，配套SGB-420/30型刮板输送机运煤，运输巷采用SGB-420/30型刮板输送机搭接DTS65/10/45S型皮带输送机运煤至108工作面煤仓;工作面采用DW08-300/100型单体液压支柱配金属π型顶梁支护，采取“四五”排控顶(见五回一)，排距0.8m、柱距1.0m，最大控顶距4.4m，最小控顶距3.6m，全部垮落法管理顶板;工作面采用U型独立通风，配风量为216 m3/min。
工作面采用两班制作业(早班和中班)，边采边准，每日正常推进两个循环，单班核定作业人员22人。
108采煤工作面从2020年9月27日中班起停产，11月10日启动隐患整改，整改完毕后作为接替工作面。
(五)事故点基本情况
调查证实：事故地点位于108采煤工作面下出口往上5m距煤壁第三、四排支柱之间(详见“11·16”顶板事故现场示意图)。
事故工作面正常采高为0.75m，因事故前工作面停产时间长，底鼓严重，部分支柱插底，事故时工作面高度为0.40～0.60m。据现场施救人员证实：发生事故时事故区域有四排支柱，工作面刮板输送机位于第一、二排支柱之间，事故点第四排有一根单体液压支柱卸压倾倒，其余支护完好;事故点冒落一块长0.60～0.70m、宽0.50～0.60m、厚约0.30m的矸石;事发后，伤者俯卧在第三、四排支柱之间，头朝工作面上出口方向，面朝底板，头部被垮落的矸石掩埋，救出时头上戴着安全帽，矿灯挂在安全帽上，额部、嘴角有血，有意识。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2020年11月16日14时，当班带班矿领导安全副矿长代利科、安全副总工程师黄泽康组织中班作业人员召开班前会，强调安全注意事项并安排了当班工作。当班井下有两个整改作业点：代利科带采煤一队9名工人到206采煤工作面加密支柱、打砂墩，为工作面回撤做准备;黄泽康带采煤二队9名工人到108采煤工作面进行起底、更换支柱等整改作业，瓦斯检查工严学良负责瓦斯检查(当班井下未按整改安全技术措施的规定安排安全检查工入井检查安全、安排采煤队队干入井值班)。15时，黄泽康与采煤二队罗光旭(班长)、李平、吴培忠、钟伯和等9名作业人员到达108采煤工作面，罗光旭安排刮板输送机司机钟伯和在机巷更换单体液压支柱，其余人员分成两人一组分段进行起底作业，将矸石铲至采空区。其中，丁运才、王勇负责机头下出口往上第一段，李平、吴培忠一组负责机头下出口往上第二段。黄泽康和罗光旭先进入工作面检查安全，其余人员陆续进入工作面作业。18时许，吴培忠听到下方有顶板垮落声，便立即前往查看，发现李平俯卧在距工作面机头5m左右第三、四排支柱之间，头部被垮落的一块长0.60～0.70m、宽0.50～0.60m、厚约0.15～0.30m的矸石压住。吴培忠当即叫来附近其他作业人员一起将垮落的矸石搬开，将李平救出，当时伤者头上戴着安全帽，矿灯挂在安全帽上，额部、嘴角有血，有意识。现场施救人员用风筒做成简易担架将伤者运送出井。
(二)事故应急处置情况
事故发生后，钟伯和立即在108采煤工作面机头处电话向地面调度室报告了事故情况，安全科长陈碧波接到事故报告后立即将情况电话告知了办公室主任(兼调度室主任)张立，并向总工程师袁朝均进行了报告，袁朝均立即安排陈碧波等人入井施救并电话向矿长叶华海汇报了事故;张立接到事故报告后立即电话通知120急救中心到矿，然后电话向业主张志荣汇报了事故情况。20时，120急救中心医护人员到矿，20时10分，伤者被运送出井，21时59分伤者被送至自贡市第一人民医院实施抢救。业主张志荣接到事故报告后立即赶往医院配合抢救伤员，并安排总工程师袁朝均在矿负责煤矿工作、办公室主任张立到医院协助抢救伤员事宜、矿长助理王克银接家属到医院。11月18日14时10分，李平因伤势过重，经抢救无效死亡，医院死亡证明显示为开放性颅脑损伤特重型。
(三)事故瞒报情况
2020年11月16日19时，大林坝煤矿业主、法人代表张志荣接到办公室主任张立电话汇报事故后，未向相关部门报告工人受伤情况;11月18日14时20分，医院电话通知张志荣伤者李平抢救无效死亡，张志荣未按规定向县应急管理局等负有安全监督管理职责的部门及煤矿安全监察机构报告事故;18日晚上，张志荣在自贡市一茶楼与死者家属(死者的妻子、女儿、女婿及其部分亲戚)面谈善后事宜。家属听说煤矿死人后“私了”(不上报事故)赔偿会多一些，死者的女婿李杰就代表家属给业主张志荣提出“私了”，张志荣便给家属说了赔偿方式：一种是按正规程序上报事故，赔偿按相关规定计算(正常赔偿大约80万);另一种就是不上报事故，赔偿要多一些。随后，张志荣就告诉办公室主任张立和矿长助理王克银说死者家属要求“私了”，张立和王克银当即说由老板说了算。然后张志荣与家属协商后达成协议，煤矿赔偿家属113万元，并统一口径对外说李平是骑摩托车摔倒受伤致死，家属持自贡市第一人民医院开具的死亡证明到死者当地派出所开具了火化证明。煤矿于2020年11月19日向家属支付了80万元赔偿金，剩余赔偿金于2021年2月付清。
11月19日，业主张志荣给管理人员开会时说：李平受伤的事情已经处理好了，大家不要讨论、不要到处乱说，存在刻意隐瞒事故情节。矿长叶华海得知工人受伤后电话询问业主张志荣死者的情况，张志荣叫叶华海不要管伤者的事、安心学习、由自己来处理，学习结束回矿后，叶华海查阅了相关会议记录均为受伤治疗，就再未过问伤者的情况;总工程师袁朝均在发生事故后电话向矿长进行了汇报，后来业主张志荣说由自己来处理此事，也就再未过问伤者的情况。
2021年3月10日，四川煤矿安全监察局将该起事故的群众信访材料批转川南监察分局和自贡市应急管理局，并要求核查。3月11～12日，川南监察分局会同自贡市应急管理局在荣县公安局的配合下对信访材料反映的情况进行了核查，查明大林坝煤矿瞒报“2020·11·16”顶板事故情况属实。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
经调查核实，事故造成1人死亡。死者李平，男，49岁，初中文化，家住荣县保华镇洋叉坳村5组106号，采煤工，本矿工龄6年。
(二)直接经济损失情况
经调查核实，事故直接经济损失332万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
作业人员在工作面进行起底、铲砂作业时，在未严格执行敲帮问顶制度、未检查支护的情况下违章冒险作业，单体液压支柱倾倒，顶板矸石垮落，压埋作业人员，导致事故的发生。
(二)间接原因
1.对职工的安全教育培训不力，作业人员安全意识差、自主保安意识差、技术素质低。
2.现场安全监督管理不到位，现场安全管理人员安全检查不彻底、不仔细。
3.技术管理差，煤矿制定的整改安全技术措施缺乏指导性，未明确工作面起底作业的具体工序和劳动组织，相关管理人员对安全技术措施的落实情况检查督促不够。
4.风险管控不到位，煤矿未根据工作面停产时间长的情况首先彻底排查工作面的支护情况，未根据工作面即将过断层的情况排查顶板变化的安全风险。
5.安全生产责任制落实不够，管理人员责任意识较差，对“三违”行为查处不力，法律意识淡薄，瞒报事故;带班矿领导未认真履职，事故当班未按整改安全技术措施的规定安排专职安全检查工入井检查安全、安排采煤队队干现场值班，对井下主要整改作业点的安全未全面检查。
6.乡镇、县级监管部门监管不到位，督促企业开展安全隐患排查及整治工作不到位，督促煤矿落实安全技术措施不力，对煤矿事故的发生和瞒报失察。
(三)事故性质
通过查阅资料、调查取证和综合分析，认定该起事故为一起生产安全责任事故。事故发生后，煤矿蓄意瞒报。
五、对事故责任人员及责任单位的处理建议
(一)对事故有关人员的责任认定和处理建议
1.建议免予追究责任的人员
李平，男，49岁，采煤工。安全意识差、自主保安意识差、技术素质低，在未严格执行敲帮问顶制度、未检查支护的情况下违章冒险作业，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、五十五条的规定，应对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。
2.建议移交司法机关追究法律责任人员
(1)张志荣，男，60岁，大林坝煤矿业主、法人代表，负责矿井的投入、经营及后勤保障等工作。事故发生后未按规定向县应急局等负有安全监督管理职责的部门及煤矿安全监察机构报告事故;事故“私了”后在煤矿管理人员会议上要求管理人员不要讨论、不要到处乱说事故情况，并在事故调查过程中提供和指使死者家属等提供虚假情况，存在刻意隐瞒事故情节，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(七)项、第八十条第二款及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第二十六条第二款的规定，应对此次事故瞒报负主要责任，其行为涉嫌犯罪，已于2021年3月22日被荣县公安局以“涉嫌重大责任事故罪”立案侦查。
(2)代利科，男，55岁，安全副矿长，当班井下带班矿领导，负责矿井安全监管、教育培训工作，并负责事故当班工作安排及现场安全监管工作。未认真履行自身工作职责，对职工的安全教育培训不力，对“三违”行为查处不力，现场安全监管不到位，对当班井下主要整改作业点的安全未全面检查;违章指挥，事故当班未按整改安全技术措施的规定安排专职安全检查工入井检查安全、安排采煤队队干现场值班。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)(五)(七)项及《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，已于2021年3月22日被荣县公安局以“涉嫌重大责任事故罪”立案侦查;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：51032119661207519X)。
3.建议给予行政处罚的人员
(1)罗光旭，男，53岁，采煤班班长，全面负责班组安全生产工作。未认真履行自身工作职责，现场安全监督管理不力，隐患整改措施落实不到位，安全检查不彻底、不仔细，未及时发现单体液压支柱卸压，未及时制止作业人员的违章行为，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)(六)(七)项及《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议对其处罚款12000元;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：510321196812228197)。
(2)唐荷雯，男，48岁，采煤队队长，全面负责采煤队安全生产管理工作。未认真履行自身工作职责，对职工安全教育培训不力，对安全技术措施的落实情况检查督促不够，整改前对工作面隐患排查不细，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)(五)(七)项及《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议对其处罚款12000元;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：510321197311268910)。
(3)黄泽康，男，52岁，中共党员，安全副总工程师，当班事故班组盯守领导，负责事故班组当班现场安全监管工作。未认真履行自身工作职责，现场安全监管不力，安全检查不彻底、不仔细，未及时制止作业人员的违章行为，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)(六)(七)项及《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议对其处罚款15000元;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号510321196803146050)。
(4)张立，男，52岁，中共党员，办公室主任(兼调度室主任)，负责矿井调度、后勤管理和办公室日常工作。参与瞒报事故，在事故调查过程中提供虚假情况，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第二十六条第二款和《四川省安全生产条例》第六十二条的规定，应对此次事故瞒报负次要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十九条的规定，建议处罚款22000元;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：510321196905055459)。
(5)袁朝均，男，48岁，总工程师，负责矿井技术管理工作(事故时矿长离矿，受矿长委托临时全面负责矿井安全生产工作)。未认真履行自身工作职责，技术管理不到位，制定的整改安全技术措施缺乏指导性，未明确工作面起底的具体工序和劳动组织，未对工作面即将过断层顶板压力集中的情况制定针对性的措施，对安全技术措施的落实情况检查督促不够，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)(六)(七)项的规定，应对此次事故负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对其处2019年年收入(66800元)30%的罚款20040元;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：510225197310048473)。
(6)叶华海，男，48岁，中共党员，矿长，全面负责矿井安全生产工作(事故时在成都培训)。未认真履行自身工作职责，对职工的安全教育培训不到位，对整改安全技术措施落实情况检查督促不够，对“三违”行为查处不力，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)(五)(六)(七)项的规定，应对此次事故负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对其处2019年年收入(68900元)30%的罚款20670元;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：511028197311036510)。
(二)对事故单位的责任认定和处理建议
1.大林坝煤矿，安全生产主体责任落实不到位，风险管控不到位，技术管理差，对职工的安全教育培训不力，应对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第二款的规定，建议处罚款50万元。
大林坝煤矿瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第(一)、(五)项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十二条的规定，建议处罚款149万元。
建议对大林坝煤矿合并处罚款199万元。
2.依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项的规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门按规定撤销其三级安全生产标准化等级。
3.依据《四川省安全生产条例》第六十六条的规定，责令大林坝煤矿停产整顿;依据国家安全监管总局关于印发《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》的通知(安监总办〔2017〕49号)第二条第(六)项的规定，将大林坝煤矿纳入联合惩戒对象。
(三)对相关部门及人员的处理建议
对在事故调查中发现的相关单位及公职人员履职方面的问题，由荣县纪委监委进一步调查处理。
六、防范措施建议
(一)牢固树立红线意识，全面深化专项整治行动。一是牢固树立安全生产红线意识，坚决杜绝隐患排查停在表面、风险研判流于形式的安全管理作风;二是按照煤矿安全生产专项整治三年行动工作要求，加大煤矿安全投入，贯彻落实“机械化减人、自动化换人”的要求，推进生产系统、采掘部署进一步优化，具备条件的必须实现综合机械化开采;三是荣县人民政府要按照“两个根本”(从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题)的要求，组织对大林坝煤矿进行论证，按照国家产业政策要求，进一步淘汰退出落后产能。
(二)加强班组建设，强化现场管理。全面落实班、组长的安全岗位职责，强化现场安全管理，加大现场监督检查力度，严查“三违”行为;加强现场安全管理人员的责任心教育，注重进班安全检查，认真排查处理现场隐患，切实做到“不安全、不生产”。
(三)加强技术管理。工程技术人员编制规程、措施时要切合井下现场实际，具有针对性和可操作性;重新修订矿井顶板管理制度，严格执行“一工程一措施”制度，并认真贯彻执行。
(四)强化风险管控。煤矿要牢固树立安全风险意识，建立健全风险管控体系，认真辨识各作业场所、各个作业环节的安全风险，并采取切实有效措施管控风险。加大现场隐患排查力度，全面开展一次顶板管理专项整治工作，加强采煤工作面遇地质构造后的安全风险管控。
(五)加强安全教育培训。针对本次事故及其他煤矿事故，组织全矿职工开展一次事故反思教育，认真吸取事故教训;认真分析煤矿在安全教育培训工作中存在的问题和不足，采取切实有效措施开展职工安全教育培训，提高从业人员技术素质、风险辨识能力以及自主、互助保安意识;加强安全文化建设，狠反“三违”行为，营造不敢违、不想违、不愿违的安全氛围，牢固树立“安全第一”的思想。
(六)强化煤矿安全监管工作。乡镇、县级监管部门要落实日常安全监管和属地管理责任，提升煤矿安全监管能力和水平。加强驻矿安监员管理，加大辖区煤矿的监督检查的频次和力度，切实推进煤矿安全专项整治三年行动，督促煤矿企业落实安全技术措施，消除事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
荣县大林坝煤业有限公司大林坝煤矿
“2020·11·16”顶板事故调查组