中压燃气管道吹扫中发生中毒和窒息事故致2人死亡
彭知军 前燃气从业者
本文根据事故调查改编
【报告】2005年至2020年 燃气行业中毒和窒息事故观察报告
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吹扫作业是新建燃气管道工程建设的关键环节，是清除管道内粉尘、水分、杂物等物质的重要措施之一，对保证燃气管道安全运行具有重要意义。CJJ 33—2005《城镇燃气输配工程施工及验收规范》“12.2管道吹扫”做了详细规定。
一、事故简介
2019年1月23日16时40分，TL公司在HY市石鼓区蒸阳北路（田家炳实验中学东南门地段）对天然气中压主干管道进行置换吹扫，施工人员在阀门井内作业时发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失300万元。
二、工程吹扫管段基本情况
建设单位：HY市天然气有限责任公司（以下简称市天然气公司）。
施工单位：江苏TL建设集团有限公司（以下简称TL公司）。
监理单位：湖南省HS建设项目管理有限公司（以下简称HS公司）。
该工程为HY市蒸阳北路二标段（K4+260至双桥北路段）燃气中压主干管道工程。市天然气公司将该标段燃气中压主干管安装工程（安装部分），通过内部招标方式发包给TL公司承建，双方于2012年11月10日签订了《建设工程施工合同》。该项目于2012年12月18日开工，因蒸阳北路路面施工延期，造成该燃气管道施工标段因沿途路面未成型，导致该项目延期至2016年9月14日才竣工，2016年9月19日进行了竣工验收，工程按照《城镇燃气输配工程施工及验收规范》的要求，管材及附件质量合格，管道及燃气设施按设计安装到位，管道吹扫、管道强度、气密性试验均已合格，并出具了《工程竣工验收证明》，相关人员已签字确认。2018年底，按照鑫源安置房及沿线住户要求通气，TL公司按规范要求对该主干管道重新进行吹扫置换通气移交。
该置换通气管段总长约4102.5m。燃气管道设计压力为0.4MPa，工作压力为0.4 MPa，选用L245级Ф325×6.3螺旋缝埋弧焊钢管。钢管表面采用3PE聚乙烯涂层和牺牲阳极法阴极保护双重结构防腐。
发生事故的阀门井深1.8m、内径1m、地面孔径0.8m（圆形），是典型的有限空间。从井内法兰管接出一根放散管，超出地面2.5m，排出管道中的空气和积水，另一端阀门井是一台大排气量空压机，相距约3000m。
三、燃气管道置换吹扫作业情况及事发经过
2019年1月21日下午，市天然气公司通知TL公司对该段管道进行通气前的置换。冯某春（组长）和张某传一组，发生事故的阀门井（井1）位置操作；刘某桂和张某一组，在3000m远的另一处阀门井（井2）位置操作，压缩空气接入处。
在井1内将吹扫气体的放散管接好，从井2用大排气量空压机对燃气管道进行吹扫，将燃气管道内的空气和水排出，然后使用氮气来置换燃气管道。
23日上午，选用了一台大排气量空压机重新对该管道进行吹扫，直到14时30分，改用氮气置换，施工人员将氮气充入燃气管道，然后用压缩空气往管道内进行吹扫，考虑放散管的排气口高于地面2.5m，燃气管道内的积水短时间无法从放散管排气口排除干净。在对阀门井内的氧气含量进行检测合格后，由冯某春和张某传进入阀门井内，擅自拧松阀前法兰螺栓，让水从法兰连接处流出，以排净管道内的积水。随后，冯某春和张某传从阀门井内出来，等待燃气管道中的积水排干，至法兰连接处再无水流出时，阀门井内的水深约50cm，尚未到管道连接法兰最低点位置。冯某春和张某传用潜水泵将阀门井内的水抽干。
确认燃气管道法兰连接处再无水流出，经检测阀门井内氧气含量合格后，张某传第一个进入阀门井内，将之前拧松的法兰螺栓进行紧固，冯某春也跟着进入井内，刚下到井底，发现张某传突然晕倒在井里，就用手去拉张某传，不料自己也晕倒。这时，站在阀门井口边的王某丁发现情况异常，没加思索就想用手去拉已倒在井里的冯某春和张某传，还未下井就已经晕倒在井口边的地面上。接着又从未拧紧的燃气管道法兰连接处涌出大量水，瞬间把阀门井灌至离井口约30cm水位，冯某春和张某传被水淹没在井里。
在场的其他人员第一时间拨打了119和120救援电话，同时通知井2操作人员关停空压机。经抢救，冯某春、张某传先后确认死亡。
四、事故直接原因
经调查，TL公司使用氮气对燃气管道进行置换作业时，施工人员冯某春和张某传违章拧松井1内的法兰连接螺栓，造成氮气直接从松开的法兰连接缝隙放散出来，并瞬间弥漫整个阀门井内，导致阀门井内缺氧，后又遇水淹溺，造成窒息事故发生。
五、事故间接原因
1．安全管理不到位。TL公司安全生产责任落实不到位，对有限空间作业的安全重视不够，对有限空间作业未实行作业许可审批，未编制吹扫施工方案，未采取通风措施。作业人员未严格执行有限空间作业安全操作规程，在阀门井内作业时，未采取安全防护系好安全绳，也没有指定专人进行监护。
2．现场安全管理不到位。项目部编制的事故应急预案未对有限空间作业风险进行认真分析，未制定有限空间作业窒息处置方案，未配备相应的应急救援器材。燃气管道经过氮气吹扫后，作业人员违规拧松阀门井内的法兰连接螺栓，且又在短时间内进入井内拧紧螺栓，缺乏了解有限空间存在的有害因素和危害程度，对有限空间作业的安全管理缺乏针对性。
3．安全教育不到位。TL公司安全教育不到位，对安全培训记录和对作业人员的三级安全教育培训内容考核均未涉及有限空间相关内容。致使作业人员对施工现场有限空间作业存在的危险因素认识不足，缺乏安全知识，对作业环境潜在的危害因素缺乏辨识能力，自我保护意识差。