201X年3月16日，某钢厂二炼钢板坯连铸4＃机检修收尾阶段，清渣协力正在冲渣沟下清渣作业。点检王某到操作室摘牌，并通知出坯工皮某开启切下辊，恰逢协力监护人朱某走上切后辊2＃、3＃辊间的网格板，观察冲渣沟下清渣情况。此时切下辊上一根用于校正切割枪的铸坯受开出的标定坯撞击，滑向切后辊，撞到朱某，造成其挤压死亡。直接原因：协力监护人朱某在检修收尾阶段，进入设备运转区域，受辊道上铸坯撞击挤压致死。自力项目未按规定停机挂牌。冲渣沟清渣作业是由生产方委托进行的自力项目，但此作业长期以来都未要求停机挂牌，在管理上存有缺失。1、严禁个人自身违章和违章指挥。现场监护人、管理者等在进行安全监护中，必须加强自身行为规范，以身作则，做好带头表率作用。2、严格执行自力项目停电挂牌制度。在管理方面，停电挂牌制度必须得到强化。对于自力项目内容进行梳理，明确停电挂牌要求，做到合法合规。
