2020年11月2日凌晨1时20分许，重庆昊江建设有限公司建设澄垫二线长安大道北加油站占压天然气管道迁改工程过程中，在进行氮气置换天然气时发生一起中毒和窒息事故，造成1名工人窒息死亡，直接经济损失约115万元。
为避让长安大道北加油站建设，重庆鼎发实业股份有限公司（以下简称鼎发公司）决定迁改三条天然气管线：垫江工业园区至高铁站、黄沙工业园区等工业民用燃气Φ273管线（二环管线）长约70米天然气管道、垫江凉风垭天然气储站至垫江工业园区配气站Φ108管线（连通管线）长约70米天然气管道和垫江脱硫厂至垫江工业园区配气站Φ219管线（澄垫二线）长约70米天然气管道。2020年10月10日，鼎发公司将3条天然气管道迁改工程发包给重庆昊江建设有限公司（以下简称为昊江公司）承建。2020年10月14日，鼎发公司制定并组织评审该工程的《停气碰口方案》，《方案》载明：①Φ273压力为0.8MPa， Φ108压力为2.5MPa， Φ219压力为2.5MPa；②澄垫二线Φ219氮气置换进气口设置在垫江育才中学后放空阀，预计需氮气34瓶，氮气置换如果没有合格，继续置换，直到合格为止；③人员分工情况：鼎发公司副总经理孔祥奎任组长并负责整个方案总指挥，鼎发燃气分公司副经理欧阳喜为副组长，鼎发公司相关人员及昊江公司刘波、李锦龙、王建民为成员，其中鼎发公司张小松负责垫江县育才中学后氮气置换相关工作以及机动工作，昊江公司刘波、李锦龙、王建民负责氮气置换相关工作及焊接施工作业。该《停气碰口方案》相关情况鼎发公司总工程师和分管安全的副总经理不知晓。该工程包括城镇燃气和长输管道，但鼎发公司未告知负责天然气长输管道监管的部门垫江县发改委，只是告知垫江县经信委需要停气。发生事故时正在进行长输管道澄垫二线Φ219氮气置换和碰口作业施工。1．建设单位：鼎发公司，成立于1995年09月12日，住所：重庆市垫江县桂溪街道工农路296号；类型：股份有限公司；统一社会信用代码：91500000208650037C；经营范围：陆上采油（气）（按许可证核定期限从事经营）。 城市燃气供应，天然气技术研究、开发，天然气净化处理，天然气开采技术咨询服务，天然气燃烧器具安装、维修，管道工程专业承包施工叁级，销售化工产品及原料、建筑材料（以上不含危险化学品）、五金、交电、百货、天然气配套设备，零售CNG天然气（此项经营范围仅限分支机构经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：1995年09月12日至永久；法定代表人：程伊彬。许可范围：陆上采油（气）；《安全生产许可证》号：（渝）FM安许证字【2020】石油延－00006号，有效期止2023年7月12日。2．施工单位：昊江公司，成立于2014年06月12日，住所：重庆市垫江县桂阳街道天源街66号；类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91500231305018551K；经营范围：许可项目：燃气工程咨询、设计、安装，压力容器、压力管道安装维修，为国内相关企业提供劳务派遣服务，建筑劳务分包，各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：销售：建筑材料、燃气工程配套设备材料；销售、安装、维修：燃气器具（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；营业期限：2014年06月12日至永久；法定代表人：易同君。许可范围：建筑施工、燃气管道安装；燃气管道安装许可证号：TS3850091－2023，有效期止2023年9月1日。事故现场位于垫江县桂阳街道天马桥村垫江育才中学后阀门井内，该阀门井长1.8米、宽1.2米、深1.8米，该阀门井上部有两个相邻约20cm直径分别为60cm的井口，事发时一个井盖打开，另一个井盖关闭约90％。事发后经鼎发公司恢复送气时确认，注氮管与天然气管连接的法兰的4颗螺丝中，有两颗相邻的螺丝未完全拧紧。2020年11月1日下午4时30分许，昊江公司工人谭林强和2名临时工高品国、瞿明华先用车将发电机、缆线、照明灯等运送到Φ219天然气管道的碰口作业处，再来到垫江育才中学后面阀门井处（距碰口作业处约5公里），将32瓶氮气摆放在中阀门井20米外的桥上后，谭林强和高品国就下到阀门井处打开阀门井的2个井盖并下到阀门井内，先关掉注氮管法兰盘下方的开关，再拧松法兰盘盖子的螺丝，然后爬上阀门井口等鼎发公司的维修工人来关天然气。20时许，鼎发公司的工人周成奎、张小松等4人来到垫江育才中学后面阀门井处，周成奎下到阀门井内关了天然气阀门上来后，然后谭林强又下到阀门井内安装注氮管（高品国站在阀门井口上扶着管子，谭林强在井内安装）。20时50分许，谭林强、高品国、瞿明华等3人开始注氮，21时7分，注入25瓶氮气后，鼎发公司工人周成奎和吴明兵下到阀门井内拆除注氮管，安装放散管排气。排了1个多少时气后，碰口作业处气压还很大，昊江公司的工人王建明就带人到垫江业园区阀门井处关掉该处阀门，鼎发公司在注氮处的维修工人又下到注氮处阀门处进行处理。经处理后，还有余气，碰口作业处鼎发公司孔祥奎、郑德强、欧阳喜经过商议后决定将余下的7瓶氮气也注入。11月1日23时50分，欧阳喜打电话给注氮处的张小松，叫他通知昊江公司工人将余下的氮气注入，张小松立即通知昊江公司的工人谭林强，谭林强又和瞿明华去接注氮管（谭林强下到阀门井内接管子，瞿明华站在井口上照明）。接好注氮管，谭林强和瞿明华又回到放置氮气瓶的桥上开始注余下的7瓶氮气。注完余下7瓶氮气，谭林强和瞿明华就到阀门井处拆除注氮管，当谭林强刚下到阀门井底部转身时，突然扑倒在阀门处天然气管道上。站在阀门井口上的瞿明华发现谭林强扑倒后，就喊在桥上的高品国说人倒了，现场鼎发公司张小松、周成奎和吴明兵等立即从桥上跑到阀门井处。周成奎到阀门处后，发现阀门井有一个盖子还盖着，就立即用盖钩移开该井盖，然后迅速下井救谭林强。当周成奎刚下井去，张小松闻到异味，马上将周成奎拉了上来，随后张小松将衣服用水打湿递给吴明兵，吴明兵用湿衣服拴在头上捂着嘴下到井底将谭林强救了上来。将谭林强救上来后，吴明兵给谭林强做心肺复苏，张小松拨打120急救电话。接到通知从碰口作业处赶来的刘波对谭林强进行人工呼吸。约20分钟后，县人民医院的120急救车赶到事故现场，将谭林强接到垫江县人民医院抢救。经抢救无效，谭林强于11月2日3时18分死亡。谭林强，男，年龄24岁，垫江县周嘉镇群益村4组人，身份证号码：500231199609192095。昊江公司工人。伤亡情况：死亡。1．谭林强安装注氮管时，未按《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（CJJ33－2005）第5.3.5条第4项之规定对称均匀紧固法兰螺栓，导致氮气泄漏在阀门井内。2．谭林强安全意识淡薄，违规进入未经检测的阀门井内拆除注氮管。（1）未督促从业人员严格执行本单位的规章制度。昊江公司《进入受限空间作业安全管理制度》规定，进入受限空间作业前应当对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入；受限空间作业，在受限空间外应设有专人监护。但昊江公司未督促从业人员按本规定执行。（2）未安排专门人员对阀门井作业实施现场安全管理。（3）未对阀门井作业提供监测、通风和应急救援设备。（1）施工方案未经审批。鼎发公司制定了该迁改工程的《停气碰口方案》后，未将方案报公司总工程师和分管安全的负责人审核，也未报公司主要领导审批，仅由分管工程建设的负责人组织部分相关人员对方案进行讨论修订后，其分管工程的副总经理孔祥奎就组织实施。（2） 未对承包单位昊江公司的安全生产工作统一管理。事发当天，根据《停气碰口方案》的规定，鼎发公司张小松负责垫江育才中学后面阀门井处氮气置换工作，但张小松只负责本单位的安全管理工作，没有对承包单位昊江公司进入阀门井作业的上述违法违行为及时发现和制止。调查组根据对本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。根据职责分工，县经信委承担城市门站以内城镇天然气管道安全保护监督管理工作；县发改委负责指导、监督有关部门和单位履行长输油气管道保护职责，牵头长输油气管道（含附属设施）保护和日常监管工作，组织排除重大外部安全隐患，负责石油天然气长输管道、LNG利用领域（为城镇燃气提供气源的LNG储存设施和油气专用码头除外）安全监督管理。本次迁改发生事故的Φ219管道位于城市门站（凉风垭储配站、垫江工业园区配气站）外，于2006年11月依据《城镇燃气设计规范》（GB50028－93（2002年版）进行设计施工建成（设计压力4MPa，输气压力2.5MPa）。根据本规范第1.0.2条备注①的规定，本规范当时适用于设计压力不大于4MPa长输管道设计施工。但县发改委认为该管道是按《城镇燃气设计规范》进行设计施工，不属于天然气长输管道，不属于其安全监管的范围。故县发改委和县经信委均未对类似城镇门站外按原《城镇燃气设计规范》进行设计施工建设的天然气管道实施安全监管，导致该类管道安全监管处于盲区。1．谭林强，未按规范要求紧固法兰螺栓而造成氮气泄漏，冒险进入未经检测的阀门井内作业，导致本次事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究责任。2．昊江公司，未督促从业人员严格执行本单位的规章制度；未安排专门人员对阀门井作业实施现场安全管理；未对阀门井作业提供监测、通风和应急救援设备。其行为违反了《安全生产法》第四十一条、《重庆市安全生产条例》第二十二条和《密闭空间作业职业危害防护规范（GBZ／T205－2007）第5.4条的规定，对本次事故负有责任，建议由县应急局依法处理。3．张小松，男，47岁，大专文化，中共党员，鼎发公司巡线班班长。根据《停气碰口方案》的安排，负责垫江育才中学后面氮气置换工作，但其工作中不负责任，贯彻执行《停气碰口方案》部署不力，未认真履行发包人监督管理职责，对承包单位昊江公司氮气置换点无专门现场管理人员和氮气置换人员的违法违规行为未及时发现和制止，导致本次事故发生。建议由县纪委监委对其立案审查调查。4．孔祥奎，男，52岁，大专文化，中共党员，鼎发公司副总经理，分管天然气管道建设，本次天然气管道迁改工程全面负责人。其组织编制《停气碰口方案》后，未经分管技术的总工程师和分管安全的副总经理审批后就擅自组织实施，且对实施过程中的本单位相关人员及承包单位的违法违规情况失察，对本次事故负有责任，建议由县纪委监委对其给予诫勉谈话处理。5．昊江公司李锦龙，根据昊江公司安排，全面负责本迁改工程施工建设，但其对阀门井作业无专门现场管理人员和相关应急救护设备失察，建议由昊江公司按公司规定对其进行处理。6． 本迁改工程开工前，鼎发公司未告知相关部门，更未将本工程的《停气碰口方案》报相关部门。该工程碰口作业需停气，涉及多个乡镇的用户，为了尽量不影响用户用气，鼎发公司选择晚上停气施工，相关监管部门在不知晓鼎发公司夜间施工的情况下，工作期间无法发现本工程各参建单位的违法违规行为。调查组调查未发现相关监管部门未履职的情况，《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款之规定建议对相关监管部门不予追究。为了深刻吸取本次事教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施：（一）昊江公司，要加强对从业人员的安全生产教育培训，进一步教育和督促从业人员严格执行本单位的规章制度和操作规程，依法依规配置相关安全设施设备和管理人员，加大事故隐患排查力度，及时发现和消除事故隐患。（二）鼎发公司，对于自行进行的生产经营活动，必须认真落实企业主体责任，严格执行法律法规、规章和技术规范。对于发包给第三方的业务，必须认真履行发包人职责，教育和督促从业人员严格执行本单位的《承包商安全监督管理办法》，加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。（三）调查组在调查中发现天然气输送管线监管处于盲区，监管职责不够明确，建议县安委会办公室牵头，对相关部门职责进行明确划分，报县政府同意后实施，避免出现监管盲区。（四）县应急局、县经信委、县发改委等部门必须牢固树立安全发展理念，根据职责分工，加大对石油天然气经营企业和石油天然气管道的安全监管工作，严格督促石油天然气经营企业落实企业主体责任，严防发生一般生产安全事故，杜绝发生较大以上生产安全事故。
