上海塞夫建筑工程技术有限公司“7·15”李建立物体打击死亡事故调查报告
2018年7月15日上午9时30分许，静安区广中西路666号（大宁小城）107、108、109室内部改建项目楼板拆除作业现场，发生一起生产安全事故。事故造成一人死亡，直接经济损失约200万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，区安全监管局会同区公安分局、区建管委、区监察委、区总工会等部门组成了上海塞夫建筑工程技术有限公司“7·15”李建立物体打击死亡事故调查组。事故调查组通过现场勘查、调查询问、调取书证、委托检测及司法鉴定等方式，查清了事故发生经过和事故原因，明确了事故性质，认定了事故责任者，提出了对事故责任者的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
上海塞夫建筑工程技术有限公司（以下简称塞夫公司），注册地址为上海市宝山区高逸路112-118号3幢1397室，法定代表人张海洋，注册资本人民币240万元，公司类型有限责任公司（自然人投资或控股），成立时间2011年4月28日，经营范围包括建筑工程、市政工程、防水工程，工程设备安装（除特种设备），建筑装饰工程、钢结构工程、暖通工程、幕墙工程，建筑工程领域内的技术咨询、技术服务，建筑材料、装潢材料的销售，建筑结构加固，特种专业建设工程专业施工。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】；事故发生时，塞夫公司所持建筑业企业资质证书类别及等级为：建筑装修装饰工程专业承包二级，特种工程（结构补强）专业承包不分级。
（二）相关单位概况
北京明智时代广告有限公司（以下简称明智公司），注册地址为北京市朝阳区朝阳路8号4层1单元407，法定代表人周明，注册资本人民币100万元，公司类型有限责任公司(自然人独资)，成立时间2014年7月4日，经营范围包括设计、制作、代理、发布广告；投资咨询；组织文化艺术交流活动（不含演出）；企业策划；文艺创作；经济贸易咨询；企业管理；房地产信息咨询；家庭服务；体育运动项目经营（高危险体育运动项目除外）；教育咨询（不含出国留学咨询及中介服务）；货运代理；技术推广服务；计算机技术培训；电脑动画设计、制作；打字、复印服务；摄影扩印服务；仓储服务；会议服务；承办展览展示活动；市场调查；投资咨询；企业管理咨询；公共关系服务；礼仪服务；舞台灯光音响设计；销售电子产品、文具用品、机械设备、五金交电、工艺品、体育用品、针纺织品。(领取本执照后，应到市交通委运输管理局各城近郊区管理处、远郊区县交通局备案；企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)
上海港惠建设监理有限公司（以下简称港惠公司），注册地址为青浦区公园路99号舜浦大厦二层H区258室，法定代表人吴平，注册资本人民币1000万元，公司类型有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立时间2007年1月12日，经营范围包括房屋建筑工程监理，建筑安装工程、公路工程、地下工程的施工监理，计算机科技专业领域内的技术咨询、技术服务、技术开发、技术转让。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
上海丽水宝贝文化发展有限公司（以下简称“丽水公司”）, 注册地址为静安区万荣路700号7幢B39室，法定代表人俞颀，注册资本人民币3100万元，公司类型有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立时间2010年9月8日，经营范围包括为文化艺术交流活动提供筹备策划服务，商务信息咨询，会展服务，物业管理，停车场管理，日用百货销售等。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（三）合同签订及履行情况
1、2018年4月9日，明智公司法定代表人周明委托贺咿茜与广中西路666号（大宁小城）实际经营管理方丽水公司签订了《上海市房屋租赁合同》，以贺咿茜名义承租大宁小城107、108、109室，用于两人合伙开办蹦床主题乐园商业项目。4月15日，贺咿茜向丽水公司提交了装修承包商资料登记表，告知其将拆除所承租单元上方局部楼板以扩大经营面积。登记表显示装修承包商为塞夫公司，资质情况为装饰装修二级、特种工程专业承包资质。
2、2018年4月14日，明智公司与工程总包单位塞夫公司签订了《工程施工合同协议书》，约定塞夫公司的承包范围是：大宁小城蹦床项目承租范围内的建筑装饰装修拆除（主要指隔墙、吊顶以及附属物；不含暖通、消防、机电）；局部楼板切割拆除；含拆除后的垃圾清运。后续重新装修双方协商后签订补充协议。
3、2018年5月，明智公司与工程监理单位港惠公司签订了《工程建设监理合同》，委托港惠公司的监理范围是：广中西路666号（大宁小城）蹦床主题乐园楼板切割工程施工阶段的质量、安全、进度监理服务。
4、2018年6月26日，塞夫公司总经理兼蹦床主题乐园工程项目负责人帅飞跃通过电话联系非本公司人员杜辉，协商以人民币15万元的工程价款将蹦床主题乐园工程项目中的楼板切割项目发包给杜辉，约定由杜辉代替塞夫公司完成其与明智公司所签订《工程施工合同协议书》中规定的楼板切割作业，双方并未签订正式书面合同。
（四）劳动用工情况
杜辉与塞夫公司存在合作关系，多次以个人名义承接塞夫公司发包的楼板切割项目，自行雇佣劳务工人并兼任班组长，负责施工过程的协调管理。施工完成后，塞夫公司按前约定向杜辉支付工程价款，杜辉在抽取“管理费”后，再按出工天数或切割长度与自行雇佣的劳务工人结算用工费用。
死者李建立，未与塞夫公司或杜辉签订劳务用工合同，系杜辉自行雇佣人员。
二、事故发生经过和应急救援以及善后处理情况
（一）事故发生经过及应急救援情况
2018年7月15日上午7时许，杜辉同自行雇佣的李建立、周翌峰、魏学好等共四人至广中西路666号（大宁小城）二楼切割107、108、109室的上方楼板。按照杜辉安排，周翌峰负责操作圆锯切割机，李建立负责使用塞夫公司提供的起重龙门架将切割下的楼板垂直吊运到一楼，魏学好在一楼负责起吊指挥和卸料。为便于起重龙门架的起吊作业及在各切割楼洞间的移动，杜辉将起重龙门架一侧支腿滚轮放置在南侧未切割的楼板上，另一侧支腿万向滚轮搁置在北侧横架于已切割楼洞上的18号工字钢轨道内。至当日上午9时30分左右，杜辉为向待切割楼板区域移动起重龙门架，采取用撬棒撬起工字钢一端的方式带动起重龙门架移开原位置。过程中，起重龙门架突然由西向东侧翻倾倒，砸中施工人员李建立腰部。魏学好随后将李建立背负至1楼，放置于小货车后座，由杜辉开车送至上海市第十人民医院。李建立因伤势过重抢救无效，于当日下午13时05分死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，塞夫公司及杜辉积极开展相关后事处理工作，在较短时间内与死者家属达成共识，并签订补偿协议，相关补偿款项已陆续支付。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死亡一人，死者李建立（男性、汉族、1972年7月29日出生、户籍地址河南省XX市XX镇XX村XX组XX号、身份证号41232819XXXXXXXX15）。
（二）直接经济损失情况
约人民币200万元，主要包括支付死者家属的补助金、抚恤金和丧葬费、事故善后处理事务性费用、委托鉴定费用、司法鉴定费用以及罚款等。
四、事故现场勘查及委托检测、司法鉴定情况
（一）事故现场勘查情况
事故发生地位于静安区广中西路666号（大宁小城）107、108、109室内部改建项目楼板拆除作业现场。事发点位于主楼二楼西南角，现场见已切割楼洞24个。事发楼洞距南侧围栏约4.8米，距东侧墙体约15.6米。事发楼洞处见一根长约1.5米18号工字钢搁置于两道混凝土梁上方，呈东西状侧卧。工字钢旁倾倒一起重龙门架，高约3米，主梁长约4.5米，两侧支腿为三角形结构，一侧支腿在楼板上，另一侧支腿悬空在楼板开洞处，每侧支腿下各安装2个万向滚轮，万向滚轮上的锁轮装置处于开启状态。倒下的起重龙门架主梁旁有圆锯切割机一台、撬棍一根、手套一副，另有一顶黄色安全帽放置于主梁凹槽内。
（二）委托上海市建设机械检测中心事故技术分析报告
事故技术原因分析：
1、轨道上靠近一号楼板的万向滚轮垂直于工字钢的槽壁，且该滚轮锁止装置处于开启状态，移动轨道时万向滚轮由于未锁止且在工字钢槽内存在一定间隙，对工字钢槽壁形成冲击动荷载。由于滚轮半径约为工字钢两侧槽壁高度的1.7倍，滚轮重心高于工字钢轨道槽壁，在移动中靠近一号楼板的滚轮从工字钢轨道内脱出，轨道四周为楼洞且无立足点，起重龙门架重心失稳向一号楼板侧倾倒，随即万向滚轮也脱出轨道导致整机倾覆，打击到圆锯切割机及旁边的作业人员。
2、该事故中，只有一名作业人员在进行起重龙门架的移位工作，根据JGJ 59-2011《建筑施工安全检查标准》要求，现场未设专职指挥人员；作业前未对作业人员进行技术交底；现场未按规定设置作业警戒区，也无专人监护；
3、根据JGJ 33-2012《建筑机械使用安全技术规范》要求：“起重机行走时，两侧驱动轮应同步，发现偏移应停止作业”，该事故中，作业人员单侧移动轨道，导致两侧滚轮未能同步，一侧发生偏移后未能及时发现并且停止作业。
事故技术原因分析结论：
作业人员在一侧一角上用撬棒移动工字钢轨道，用撬棒移动过程中产生的动荷载使得该侧另一角未锁止的万向滚轮从轨道上脱出，导致起重龙门架失稳造成倾覆事故。
（三）司法鉴定情况
受事故调查组委托，司法鉴定科学研究院对死者李建立进行了尸表检验和法医病理学诊断。检验发现死者双眼睑、球结膜苍白；颈部右侧皮肤擦伤；胸廓变形、塌陷，双侧肋骨多发性骨折，胸、背部多处皮肤擦伤、挫伤，双侧胸腔积血；四肢多处皮肤青紫、擦伤。上述李建立胸部损伤严重，构成致命伤，结合案情，遭钝性物体（简易龙门吊）砸压可以形成。根据尸表检验并结合案情分析：李建立的死亡原因符合遭钝性物体（简易龙门吊）砸压致胸部损伤，引起创伤性并失血性休克。
鉴定意见：李建立符合遭钝性物体（简易龙门吊）砸压致胸部损伤，引起创伤性并失血性休克死亡。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、施工人员违章作业，冒险实施起重龙门架移动作业；
2、现场未设置专职指挥人员，未能及时发现起重龙门架在移动过程中发生偏移的情况；
3、死者违章作业，未从作业警戒区域撤离。
（二）间接原因
1、明智公司将所承租房屋的内部改建项目违规发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。且在监理单位明确告知其施工单位不具备相应工程资质并以此开出《工程暂停令》后，仍未制止塞夫公司的施工行为。
2、塞夫公司不具备承接房屋内部改建项目所需安全生产条件或者相应资质，又再将内部改建项目中的楼板拆除作业项目违规发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人；施工方案未经监理单位审核；施工现场安全管理不到位，放任施工人员无证从事登高、起重信号指挥和司索等特种作业；未制止和纠正违反操作规程的行为；未对施工人员开展安全教育培训和技术交底。
3、杜辉不具备承接房屋内部改建项目中的楼板拆除作业项目所需安全生产条件或者相应资质；施工现场安全管理不到位，放任施工人员无证从事登高、起重信号指挥和司索等特种作业；违章从事起重龙门架移动作业；未对施工人员开展安全教育培训。
4、港惠公司监理不到位，未督促施工单位及时落实整改施工现场长期存在的生产安全事故隐患；未有效制止施工人员长期存在的违规、违章作业等不安全行为；对于施工单位拒不整改生产安全事故隐患或者不停止施工的，未及时向有关主管部门报告。
5、丽水公司未及时向有关政府部门报批改建工程情况；未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，租赁合同中也未明确各自的安全生产管理职责；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理；未及时督促整改已发现的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
综上分析，上海塞夫建筑工程技术有限公司“7·15”李建立物体打击死亡事故是一起施工人员违章作业，施工现场安全管理不到位而造成的生产安全责任事故。
六、事故责任的认定及对事故责任人的处理建议
（一）对责任人的责任认定及处理建议
1、李建立，杜辉自行雇佣的施工人员。安全意识淡薄，违章作业，未从作业警戒区域撤离。李建立本人应当承担事故的直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究责任。
2、帅飞跃，塞夫公司总经理兼广中西路666号（大宁小城）107、108、109室内部改建项目负责人。将施工项目违规发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人；未认真履行安全管理职责；未督促、检查施工现场安全生产工作并及时消除长期存在的安全事故隐患，对项目安全教育管理不到位。帅飞跃应当承担事故的领导责任，建议区公安机关依法追究其刑事责任。
3、杜辉，在不具备安全生产条件或者相应资质的情况下，违规承接房屋内部改建项目中的楼板拆除作业项目；违章作业，冒险实施起重龙门架移动作业。杜辉对这起事故的发生负有责任，建议区公安机关依法追究其刑事责任。
4、周明，明智公司法定代表人。将施工项目违规发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。周明对这起事故的发生负有责任，建议区安全生产监管部门依法予以行政处罚。
5、许非风，港惠公司项目总监理工程师。未切实履行监理总监职责，未督促施工单位及时落实整改施工现场长期存在的生产安全事故隐患；未有效制止施工人员长期存在的违规、违章作业等不安全行为；对于施工单位拒不整改生产安全事故隐患或者不停止施工的，未及时向有关主管部门报告。许非风对这起事故的发生负有责任，建议区建管部门依法对其予以行政处罚。
6、俞颀，丽水公司法定代表人。未组织与承租单位签订专门的安全生产管理协议，未及时督促整改已发现的生产安全事故隐患。俞颀对这起事故的发生负有责任，建议其上级公司-上海大宁资产经营(集团)有限公司予以处理，处理结果书面报事故调查组。
（二）对责任单位的责任认定及处理建议
1、明智公司未严格履行生产经营单位的安全生产主体责任，将所承租房屋的内部改建项目违规发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。明智公司对这起事故的发生负有责任，建议区安全生产监管部门依法予以行政处罚。
2、塞夫公司未严格履行生产经营单位的安全生产主体责任，违规承接不符合自身安全生产条件或者相应资质的施工项目，并将分割后的施工项目再次违规发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人；未制定本单位切割拆除作业操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；施工方案未经监理单位审核；未及时消除生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为。塞夫公司对这起事故的发生负有责任，建议区安全生产监管部门依法予以行政处罚。
3、丽水公司未及时向有关政府部门报批改建工程情况，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，租赁合同中也未明确各自的安全生产管理职责；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理；未及时督促整改已发现的生产安全事故隐患。丽水公司对这起事故的发生负有责任，建议区安全生产监管部门依法予以行政处罚。
4、港惠公司未认真履行监理职责，未督促施工单位及时落实整改施工现场长期存在的生产安全事故隐患；未有效制止施工人员长期存在的违规、违章作业等不安全行为；对于施工单位拒不整改生产安全事故隐患或者不停止施工的，未及时向有关主管部门报告。港惠公司对这起事故的发生负有责任，建议区建管部门依法予以行政处理。
七、事故防范和整改措施
1、明智公司应当认真吸取 “7·15”李建立物体打击死亡事故的惨痛教训，举一反三。认真学习《中华人民共和国安全生产法》，明确企业在生产经营过程中的安全生产主体责任，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的观念，严禁将施工项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人，切实把安全生产工作的各项措施真正落到实处。
2、塞夫公司应当认真吸取 “7·15”李建立物体打击死亡事故的惨痛教训，举一反三。认真学习《中华人民共和国安全生产法》，明确企业在生产经营过程中的安全生产主体责任，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的观念，完备各项安全生产操作规程；严禁承接不符合自身安全生产条件或者相应资质的施工项目，严禁将施工项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人；加强作业区域现场安全管理，完善各项作业安全措施；杜绝无证施工人员违规作业，及时纠正施工人员的违章操作；加强对施工人员的安全教育培训和技术交底；加强生产安全事故隐患排查治理工作，积极落实隐患整改；严格执行施工方案，不断提高作业现场安全管理水平，把安全生产工作的各项措施真正落到实处，切实保障劳动者的人身安全。
3、港惠公司要认真履行监理工作职责，严格监理工作秩序，规范日常监理行为；要全面加强对作业现场的监督检查，在实施监理过程中，发现存在事故隐患的，应当及时发出书面通知单要求施工单位整改，对施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向有关主管部门报告；要严格遵守《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和《建设工程监理规范》等相关法律法规，加强对项目监理人员的安全教育，不断提高监理责任意识，切实加强对建设工程安全生产的监理责任。
4、丽水公司应当认真吸取 “7·15”李建立物体打击死亡事故的惨痛教训，举一反三。认真学习《中华人民共和国安全生产法》，明确企业在生产经营过程中的安全生产主体责任，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的观念，完备所出租房屋改建、装修的安全生产管理制度；按照相关法律、法规，及时向有关政府部门报批建设项目；要与承租单位、施工单位签订专门的安全生产管理协议，并在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责；加强对危险性较大施工项目的督促检查，切实做到对承租单位安全生产的统一协调、管理。