厦门市闻枫机电有限公司“9·27”亡人事故调查报告

　2020年9月27日15时许，位于湖里区江头街道双浦路与金昌路交汇处筼筜温莎公馆小区发生一起因维修空调引发的高空坠亡事故。厦门市闻枫机电有限公司维修人员陈先宝（男，25岁，福建大田人，身份证号:略）在作业过程中从小区8号楼801室坠落身亡。

　　事故发生后，依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，由区应急管理局许剑南副局长任组长，区安全生产执法大队副大队长王地贵任副组长，区总工会、区应急管理局、湖里公安分局、江头街道等单位人员任组员，成立了湖里区“9·27”亡人事故调查组，依法对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅并调取相关资料，现已调查终结。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故基本概况

　　（一）事故相关单位情况

　　1、厦门市闻枫机电有限公司，法人代表：陈其培；营业地址：厦门市湖里区金钟路11号915单元；成立时间：2013年3月22日；社会统一信用代码：91350206058394479D；经营范围：制冷设备销售、安装、维修、保养等；现有员工8人，实际控制人为叶琴华。

　　2、大金空调技术（中国）有限公司广州分公司（以下简称大金公司广州分公司），法人代表：中川义一（日本国籍）；营业地址：广州市天河区体育西路123号17A层A、B、C、G房；成立时间：2019年1月4日；社会统一信用代码：91440101MA5CL0YD4J；经营范围：机动车、电子产品和日用产品修理业等；设有厦门事务所，主要业务是对接客户完成大金空调保修期内的售后服务相关事宜，现有员工16人，所长为檀守林。

　　（二）事故人员伤亡情况

　　陈先宝，男，汉族，25岁，身份证号：略；户籍地址：福建省大田县文江乡大文村大门头12号，生前为厦门市闻枫机电有限公司员工。

　　（三）事故相关单位主要管理人员情况

　　1、厦门市闻枫机电有限公司实际经营人

　　叶琴华，女，汉族，44岁，大专文化，身份证号：略；户籍地址及个人住址：厦门市思明区塔埔西路91号502室；为厦门市闻枫机电有限公司实际经营人。

　　2、大金公司广州分公司厦门事务所所长

　　檀守林，男，汉族，42岁，本科文化，身份证号：略；户籍地址：福建省福州市鼓楼区梅竹路7号；个人住址：厦门市湖里区万达公寓D2栋1316房；为大金公司广州分公司厦门地区业务负责人。

　　（四）事故单位相互业务关系

　　厦门市闻枫机电有限公司于2020年4月1日与大金公司签订《大金空调协力店基本合同》。根据合同约定，厦门市闻枫机电有限公司所有维修人员必须具备高处作业、电工、焊接与热切割作业、制冷与空调作业等特种作业资质，并参加大金公司指定的技术、安全相关培训且考试合格。相关合同条件经审核通过后，厦门市闻枫机电有限公司以协力店的形式，为大金公司提供空调外包维修服务。

　　大金公司广州分公司厦门事务所代表公司对厦门市闻枫机电有限公司履行合同情况进行监督检查，并组织合同指定的培训。在日常业务运行中，厦门事务所通过DCOS系统（大金公司内部业务平台）接收大金公司下达的维修业务指令，并将部分维修业务派发给厦门市闻枫机电有限公司，而后厦门市闻枫机电有限公司指定本公司维修人员接单；维修人员接单后，当日上门查看空调故障情况，并将故障代码和所需配件情况通过DCOS系统上报大金公司；大金公司根据DCOS系统数据信息向厦门市闻枫机电有限公司邮寄空调配件；厦门市闻枫机电有限公司接收配件后，通知接单的维修人员领取，并安排一人协助和看护，确保至少两人上门进行维修作业；维修结束后，接单的维修人员通过DCOS系统向大金公司上报情况，大金公司几日内安排抽查和回访。                     

　　二、事故经过和处理情况

　　(一）事故发生经过及救援情况

　　2020年9月20日，湖里区江头街道双浦路与金昌路交汇处筼筜温莎公馆8号楼801室业主黄进水，发现家里大金牌中央空调出现故障，拨打了售后维修电话。厦门市闻枫机电有限公司接到信息后，安排员工陈先宝于9月21日上门检查空调故障原因，确定系空调外机主板烧坏导致空调故障。9月22日，陈先宝联系厦门事务所员工罗宝珠，向其上报了待维修客户信息，罗宝珠操作DCOS系统生成业务订单并直接派发给陈先宝。陈先宝正式接单后，于9月22日、9月25日两次反馈了所需配件情况。9月27日，陈先宝领取维修配件后，着“大金公司售后”标识的工作服，单独一人来到筼筜温莎公馆小区8号楼801室，先穿戴安全绳等防护装备，而后从卧室窗口探出并接触空调外机进行维修作业。空调故障维修结束后，陈先宝在窗外通知黄进水加电测试，空调测试运转正常。约2分钟后，陈先宝在从窗外返回房间过程中，从8楼坠落至2楼平台。

　　事故发生后，现场人员立即拨打110、120电话，120急救车到场后，确认陈先宝死亡。

　　（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失

　　事故造成死亡1人，事故造成直接经济损失158万元（含善后赔偿金143万元）。

　　（四）善后处理情况

　　事故发生后，湖里公安分局江头派出所，通过调查已确认为非刑事案件，于2020年9月27日向陈先宝家属出具了非正常死亡证明。厦门闻枫机电有限公司第一时间垫付了医药费，积极安抚家属并做好善后工作。9月28日，厦门闻枫机电有限公司与死者家属签订了民事赔偿款协议，死者遗体于9月30日火化。目前善后工作已基本完成。 

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　死者陈先宝通过DCOS系统接收维修业务订单后，违反公司安全制度规定，接单后没有至少两人组队进行空调外机高空维修作业，导致自己不慎坠亡，是事故发生的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　1、厦门市闻枫机电有限公司作为生产经营主体，安全制度落实流于形式，对公司员工的日常安全管理上存在明显漏洞。厦门市闻枫机电有限公司长期开展空调外机高空维修作业，对各类危险因素重视不够，评估不足，措施不力；没有及时发现所属维修人员作业过程中明显的违规行为和事故隐患苗头；日常维修编组要求随意缺乏刚性约束，执行维修作业“两人同行”制度不严格，导致单人作业无人旁站和看护，是引发事故的主要原因。

　　2、大金公司广州分公司作为空调维修业务发包方，与厦门市闻枫机电有限公司签署维修服务外包合同后，在依托DCOS系统开展生产经营过程中，关注业务信息的流转与反馈较多，分析预判安全生产风险隐患较少，未采取必要手段对厦门市闻枫机电有限公司日常维修业务进行安全监管。事故当日，大金公司广州分公司厦门事务所通过DCOS系统接收了维修人员反馈数据信息，并完全知晓其工作动态和即将进行高风险作业，却未能加强现场巡查，并提醒厦门市闻枫机电有限公司加强安全看护，是事故发生的原因之一。

　　四、事故性质

　　经事故调查组调查认定，这是一起生产作业过程中安全生产责任不落实、安全监管不到位、违反操作规程造成的一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）陈先宝，违反公司安全制度规定单独进行高空维修作业，对事故负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究责任。

　　（二）厦门市闻枫机电有限公司，作为空调维修业务承接方，日常安全管理不严格，对维修业务开展没有做好隐患排查和风险评估，对所属员工的安全看护不到位，没有及时发现和制止违规作业行为，导致发生亡人事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第二十七条，厦门市闻枫机电有限公司对事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对该公司进行行政处罚。

　　（三）叶琴华，作为厦门市闻枫机电有限公司实际经营人，是公司生产经营活动的主要负责人和安全生产管理的第一责任人，没有抓好企业安全生产主体责任落实，对日常安全管理工作重视不够，对所属员工的安全管理不严格，安全教育培训不到位，导致发生亡人事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（一）、（三）、（五）项，叶琴华对事故发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对叶琴华进行行政处罚。

　　(四）大金公司广州分公司，作为空调维修业务发包方，虽然有进行相关安全教育培训，但未认真组织考核评分，同时对维修作业人员安全提醒与巡查不及时，导致发生亡人事故。建议由区应急管理局对该公司进行安全生产约谈。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）厦门闻枫机电有限公司要按照“四不放过”原则，举一反三，彻底清查公司维修业务各环节存在的问题和隐患，深刻检讨反思事故发生的原因和教训，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。

　　（二）大金公司广州分公司要强化日常安全监管，切实加强承包方的资质审查，下大力抓好专项安全培训和日常检查巡查，同时建立奖惩机制，实现压力传导，督促承包方落实安全生产主体职责。

　　（三）江头街道要严格落实属地安全监管职责。搞好安全生产教育宣传，加强辖区企业日常检查，特别是要有针对性地抓好涉及高空作业相关企业的安全监管，确保各项安全管理制度落到实处。

　　湖里区“9·27”事故调查组

　　2020年11月25日