昆山开发区六和铸造工业(昆山)有限公司“7.8”物体打击事故调查报告

2016年7月8日4时左右，位于昆山开发区三巷路南侧的六和铸造工业(昆山)有限公司铸造车间内发生一起物体打击事故，造成1名员工死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，昆山开发区安环局副局长、市安监局副局长为副组长，昆山市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及昆山开发区安环局相关人员为成员的“7.8”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：六和铸造工业(昆山)有限公司 

　　2.事故发生时间：2016年7月8日4时左右 

　　3.事故发生地点：六和铸造工业(昆山)有限公司铸造车间内 

　　4.事故类别：物体打击 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：91万元 

　　7.伤亡人员概况：  　

　　8.事故单位概况： 

　　六和铸造工业(昆山)有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），法人代表：宗成志，注册地址：江苏省昆山开发区三巷路南侧，成立日期：2002年12月18日，经营范围：生产汽、机车用铸造毛胚件；销售自产产品。 

　　经公司董事会同意任命江阿平为六和铸造工业(昆山)有限公司总经理，依照总经理职责对公司内所有事项进行管理，并有安全生产等所有关于安全的决定权，任命自2010年1月1日开始。 

　　9.日常监管情况： 

　　昆山市开发区安全生产监督管理和环境保护局于2016年1月27日对六和铸造工业(昆山)有限公司进行了专项检查，要求企业落实安全生产主体责任，做好员工的教育和培训、生产安全事故隐患排查治理、危险作业管理、外来施工单位的管理等工作，并于和2016年5月6日进行了复查。 

　　昆山市安全生产监督管理局监察大队于2016年4月20日按照职业病危害的要求对六和铸造工业(昆山)有限公司进行了督查，告知企业要落实安全生产主体责任，做好员工的安全生产教育和培训、生产安全事故隐患排查治理、职业病危害因素的治理、接触职业病危害因素的员工的体检及个人防护用品佩戴等工作。 

　　二、事故经过 

　　2016年7月8日3时30分左右，六和铸造工业(昆山)有限公司员工雷俊英因生产需要驾驶叉车将一个砂箱（长2米、宽2米、高0.7米、约2吨重）放置于铸造车间内，砂箱直立放置，占用了部分人行道。 

　　4时左右，六和铸造工业(昆山)有限公司员工李杰用手持控制器操作台车从雷俊英放置的砂箱处经过，李杰位于台车前方，面朝台车运行方向行走，因雷俊英放置的砂箱位于台车运行线路上，砂箱被台车拖曳后倒下，从李杰背后将其压住，导致李杰当场死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　雷俊英放置砂箱的位置处于台车运行的线路上，李杰在操作台车运行时忽视了砂箱摆放的位置，台车运行过程中撞到砂箱后没有及时停止台车的运行，砂箱倒下后将李杰压住，导致其死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1.六和铸造工业(昆山)有限公司未制定完善的叉车作业安全操作规程、未制定完善的台车安全操作规程，生产安全事故隐患排查不到位,生产过程中的现场安全管理不到位。 

　　2.六和铸造工业(昆山)有限公司主要负责人江阿平未能履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产规章制度和操作规程、对公司安全生产工作督促、检查不到位。 

　　3.六和铸造工业(昆山)有限公司铸造车间夜班负责人陈继锋对作业现场安全生产管理不到位，生产安全事故隐患排查不到位。 

　　4.六和铸造工业(昆山)有限公司铸造车间组长尚小庞、班长孙玉栋对生产安全事故隐患排查不到位。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山开发区六和铸造工业(昆山)有限公司“7.8”物体打击事故是一起因作业疏忽、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.雷俊英驾驶叉车将一个砂箱直立放置，占用了部分人行道，对事故发生负有责任，建议六和铸造工业(昆山)有限公司对雷俊英进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　2.李杰在操作台车运行时忽视了砂箱摆放的位置，台车运行过程中撞到砂箱后没有及时停止台车的运行，砂箱倒下后将自己压住，导致死亡，对事故的发生负有责任，鉴于李杰已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。 

　　3.六和铸造工业(昆山)有限公司未制定完善的叉车作业安全操作规程、未制定完善的台车安全操作规程，生产安全事故隐患排查不到位,生产过程中的现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对六和铸造工业(昆山)有限公司实施行政处罚。 

　　4.六和铸造工业(昆山)有限公司主要负责人江阿平未能履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产规章制度和操作规程、对公司安全生产工作督促、检查不到位，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对江阿平实施行政处罚。 

　　5.建议昆山市安全生产监督管理局对六和铸造工业(昆山)有限公司法人代表宗成志进行约谈。 

　　6.建议六和铸造工业(昆山)有限公司对陈继锋、尚小庞、孙玉栋及对本次事故发生负有相关责任的人员进行处理，并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　五、事故防范措施的落实 

　　为认真吸取事故教训，针对事故发生原因，提出如下意见： 

　　1.六和铸造工业(昆山)有限公司要严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全企业安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，提高安全生产水平；要对安全操作规程进行梳理，根据生产的特点制定完善的安全操作规程，同时要加强生产过程中的安全管理，加大生产安全事故隐患排查治理的力度，及时发现并消除生产安全事故隐患，确保企业安全生产。 

　　六和铸造工业(昆山)有限公司主要负责人江阿平要确实履行安全生产管理职责，要组织制定安全生产规章制度和操作规程、要对公司的安全生产工作进行督促、检查，及时消除生产安全事故隐患。 

　　2.昆山开发区要认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，高度重视安全生产工作，切实加强企业的监管力度和事故预防工作；要督促负有安全生产管理职责的各个部门落实安全生产监管的主体责任；开发区安环局要将此次事故通报给类似的生产经营单位，督促同类企业认真吸取事故教训，确实落实安全生产主体责任，做好制度建立、教育培训、隐患排查等基础工作，同时要督促事故单位根据事故发生的原因确实落实整改措施，防止类似事故的发生。 

　　昆山开发区六和铸造工业(昆山)有限公司 

　　“7.8”物体打击事故调查组  

　　2016年8月24日