昆山开发区昆山新宁物流有限公司“8.27”车辆伤害事故调查报告

2017年8月27日17时左右，位于昆山开发区桂林路69号2号房的昆山新宁物流有限公司三楼厂房发生一起车辆伤害事故，造成外包施工单位无锡怡东机械有限公司1名作业人员死亡。

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局和昆山开发区规建局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长、昆山开发区规建局副局长、昆山开发区综合保税区管理局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察局、安监局、公安局、总工会及昆山开发区相关人员为成员的“8.27”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故发生单位名称：无锡怡东机械有限公司 

　　2.事故发生时间：2017年8月27日17时左右 

　　3.事故发生地点：昆山综保区桂林路69号昆山新宁物流公司4号仓库智能化物流分捡钢平台安装现场 

　　4.事故类别：车辆伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：86万元 

　　7.伤亡人员概况： 

 　　8.事故相关单位概况： 

　　（1）昆山新宁物流有限公司是一家有限责任公司，注册地址：昆山市开发区桂林路69号，法定代表人：韦强，注册资本：6000万元，经营范围：道路普通货运；承办海运、陆运、空运进出口货物的国际运输代理业务，包括：揽货、托运、订舱、仓储、中转、分拨、集装箱拼装拆箱、结算运杂费、报关报检、保险、相关的短途运输服务及配套服务；货物及技术的进出口业务。 

　　（2）昆山华恒工程技术有限公司是一家有限责任公司，注册地址：昆山市玉山镇元丰路232号，法定代表人：徐绪炯，注册资本：4000万元，经营范围：工业机器人、焊接设备及自动化配套设备和相应工业软件系统的研制、开发、制造、集成、销售和技术培训，服务；货营的除外。 

　　（3）无锡怡东机械有限公司是一家有限责任公司，注册地址：无锡市锡山区安镇镇大成工业集中区，法定代表人：蔡锡忠，注册资本：100万元，经营范围：普通机械设备及配件、金属结构件、建筑机械及配件、起重设备及配件的制造、加工；五金加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　9.项目概况： 

　　（1）项目名称：昆山新宁物流有限公司“电子行业第三方仓储及分拣配送”智能化新模式应用项目 

　　（2）项目合同签订情况： 

　　昆山新宁物流有限公司与昆山华恒工程技术有限公司于2017年1月签订了《昆山综合保税区仓库智能化仓储与分拣系统框架协议》；双方于2017年4月13日签订了《销售合同》，约定由昆山华恒工程技术有限公司负责昆山综合保税区仓库智能化仓储与分拣系统，项目总费用6929.34万元,合同编号：G20170107CG0009；双方于2017年6月28日签订了《昆山新宁物流新建钢平台工程合同书》，约定由昆山华恒工程技术有限公司以包工包料的方式负责昆山新宁物流4号仓新建钢平台工程，工程造价390万元，同时签订了《外来单位安全协议书》，约定了双方的安全责任。昆山华恒工程技术有限公司把昆山新宁物流4号仓新建钢平台工程转包给无锡怡东机械有限公司，双方于2017年7月5日签订了《昆山新宁物流新建钢平台工程合同书》，约定由无锡怡东机械有限公司以包工包料的方式负责昆山新宁物流4号仓新建钢平台工程，工程造价352万元。 

　　（3）项目实施情况： 

　　2017年，昆山新宁物流有限公司启动仓库智能化仓储与分拣系统，该系统由木牛流马移动机器人、堆垛机、输送线、设备钢平台支架、软件等部分组成。系统整体由昆山华恒工程技术中心有限公司实施，项目属于非标自动化设备及系统集成，各子系统及集成由华恒工程技术中心有限公司提供产品制造、设备安装及相应工业软件系统的研制、开发、制造、集成、销售和技术培训、服务。主设备的提供、安装、软件开发、使用培训及相关技术服务由昆山华恒工程技术中心有限公司自行承担，设备平台支架经昆山新宁物流有限公司同意由昆山华恒工程技术中心有限公司交给协作单位无锡怡东机械有限公司制造安装。昆山华恒工程技术中心有限公司及其协作单位无锡怡东机械有限公司为新宁物流电子行业第三方仓储及分拣配送设备进行设备平台安装。其中智能化物流分捡平台主要的钢梁由无锡怡东机械公司在外部制作完成后，运送到昆山新宁物流有限公司4#仓库内进行现场安装。钢梁高度为60公分，安装的高度为钢梁下端距离楼面2.5米，上端距离楼面3.1米，现场安装人员的主要工作内容就是将钢梁用滑轮吊到上述高度，然后用螺栓进行固定。事发时，杨锡军所在工作班组所承担的智能化物流分捡平台梁安装已基本完成。无锡怡东机械有限公司的现场负责人为唐兵，事故发生时唐兵不在现场。 

　　10.升降机相关情况： 

　　经查：发生事故的升降机系同一施工区域内新宁物流公司另一个外包项目承揽单位江苏新大洲智能科技发展有限公司租赁使用，该升降机原本处于闲停状态，按昆山新宁物流有限公司管理要求停放在事发地点的临近固定区域，事发前没有任何单位及个人曾办理过合规的借用手续。  

　　11.日常监管情况： 

　　因昆山新宁物流有限公司“电子行业第三方仓储及分拣配送”智能化新模式应用项目是生产工艺设备的安装，新建钢平台也不属于建筑法内的建筑生产活动，故不需要办理施工许可证，未纳入昆山开发区规建局日常监管范围。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2017年8月27日16时40分左右，在昆山新宁物流有限公司公司4号仓库三楼钢平台安装作业现场，作业人员杨锡军在未接到相关作业指令、无人协助、无人批准的情况下，也未经其他单位存放在作业地点临近场所的升降机使用权人许可情况下，擅自登上升降设备驾驶，因操作不当致使其身体被夹在升降机与钢梁之间后死亡。 

　　当目击人发现杨锡军被挤压于钢架下方时，立即叫人展开救援工作，并拨打120紧急救护，同时拨打了110报警。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　杨锡军违规擅自驾驶升降机，因操作不当导致其身体被升降机和钢梁夹击后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1.无锡怡东机械有限公司未确保杨锡军有效执行已有的安全管理制度，未对公司作业过程进行有效检查监督，未有效落实员工培训，隐患排查不到位。 

　　2.无锡怡东机械有限公司的主要负责人蔡锡忠未履行其安全生产管理职责，对现场存在的升降机没有作为事故隐患对现场进行安全交底并制定有效防范措施。 

　　3.无锡怡东机械有限公司现场负责人唐兵，未在现场履行安全管理责任，未对员工进行有效的安全教育和技术交底，未对安装工人执行作业规程和劳动纪律的情况进行检查监督，对违规行为的发生没有及时发现并制止。 

　　4.昆山华恒工程技术有限公司疏于对协作单位无锡怡东公司的管理，以包代管，对无锡怡东公司安全管理不到位、现场员工培训不到位和隐患排查不到位等行为未及时发现和督促整改。 

　　5.昆山新宁物流有限公司疏于管理，对于外人可能去驾驶存放于现场的升降机的隐患在较长时间内没有及时发现，也没有采取任何防范措施。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山开发区昆山新宁物流有限公司“8.27”车辆伤害事故是一起因擅自、违规驾驶升降机造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.杨锡军违规擅自驾驶升降机，因操作不当导致其身体被升降机和钢梁夹击后死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于杨锡军已在事故中死亡，建议不追究杨锡军相关责任。 

　　2.无锡怡东机械有限公司未确保杨锡军有效执行已有的安全管理制度，未对公司作业过程进行有效检查监督，未有效落实员工培训，隐患排查不到位，对事故发生负有主要责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对无锡怡东机械有限公司实施行政处罚。 

　　3.无锡怡东机械有限公司的主要负责人蔡锡忠未履行其安全生产管理职责，对现场存在的升降机没有作为事故隐患对现场进行安全交底并制定有效防范措施，对事故发生负有主要领导责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对蔡锡忠实施行政处罚。 

　　4.无锡怡东机械有限公司现场负责人唐兵，未在现场履行安全管理责任，未对员工进行有效的安全教育和技术交底，未对安装工人执行作业规程和劳动纪律的情况进行检查监督，对违规行为的发生没有及时发现并制止，对事故发生负有主要管理责任。建议无锡怡东机械有限公司按照公司规定对唐兵进行处理，并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　5.昆山华恒工程技术有限公司疏于对协作单位无锡怡东公司的管理，以包代管，对无锡怡东公司安全管理不到位、现场员工培训不到位和隐患排查不到位等行为未及时发现和督促整改，对事故发生负有一定管理责任。建议昆山市安全生产监督管理局对昆山华恒工程技术有限公司进行另案处理。 

　　6.昆山新宁物流有限公司疏于管理，对于外人可能去驾驶存放于现场的平台车的隐患在较长时间内没有及时发现，也没有采取任何防范措施。建议昆山开发区管委会对昆山新宁物流有限公司主要负责人韦强进行约谈。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1.严格落实企业主体责任，切实加强日常安全管理。无锡怡东机械有限公司应按照安全生产法等法律、法规及行业相关规定落实安全生产主体责任，加强现场一线操作工人岗前安全教育培训和技术交底工作，使其充分识别所从事岗位的安全风险，增强自我保护和安全防范意识，教育督促员工确实遵守公司的安全管理制度，杜绝“三违”行为的发生，加强对作业现场的安全检查工作，做到及时发现并消除各类生产安全事故隐患。昆山新宁物流有限公司“电子行业第三方仓储及分拣配送”智能化新模式应用项目应经复查合格后方可恢复施工。昆山新宁物流有限公司、昆山华恒工程技术有限公司要对发包项目的安全生产工作进行定期的检查，确实履行发包方的安全生产管理职责。 

　　2.全面履行安全监管职责，切实加强日常监管检查。昆山开发区管委会要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强本辖区企业日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理；要结合当前开展的的安全生产大排查大整治 “百日行动”等专项整治工作的统一部署，有效督促治理各类事故隐患；认真做好事故警示教育，举一反三，督促相关企业认真吸取事故教训，广泛开展事故隐患自查自纠工作，督促发包方和承包方确实履行各自的安全生产主体责任。昆山开发区相关部门要对昆山新宁物流有限公司“电子行业第三方仓储及分拣配送”智能化新模式应用项目中的建设行为加强监管。 

　　3.切实厘清安全监管责任，扎实开展区域安全专项整治。昆山开发区管委会要牵头相关部门，对物流企业及其内部技改项目进行区域性专项整治。同时，要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的原则，全面理顺属地监管、行业监管和综合监管关系，全面消除安全监管盲区。 

　　昆山开发区昆山新宁物流有限公司 

　　“8.27”车辆伤害事故调查组  

　　2017年11月27日