巴城镇昆山凯捷源精密工业有限公司“11.19”其他伤害事故调查报告

2017年11月19日9时50分左右，位于昆山巴城镇东定路381号2号厂房内的昆山凯捷源精密工业有限公司在进行装修作业时发生一起其他伤害事故，造成1名作业人员死亡。

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局及巴城镇相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。目前善后工作已完成。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，巴城镇副镇长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察局、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市总工会及巴城镇相关人员为成员的“11.19”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

　　事故调查组在对事故现场进行详细勘察，对有关人员进行详细询问及调查取证的基础上，将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概况

　　1.事故发生单位名称：昆山凯捷源精密工业有限公司

　　2.事故发生时间：2017年11月19日9时50分左右

　　3.事故发生地点：巴城镇东定路381号2号厂房内

　　4.事故类别：其他伤害

　　5.事故等级：一般事故

　　6.直接经济损失：105万元

　　7.死亡人员概况：

　　8.事故相关概况：

　　2017年9月5日昆山凯捷源精密工业有限公司法定代表人杨爱军以公司名义与昆山世丰精密机械有限公司签订了《厂房租赁合同》，合同中双方明确了部分安全生产管理职责，未签订专门的安全生产管理协议，约定租用昆山世丰精密机械有限公司位于巴城镇东定路381号2号厂房，建筑面积为1839.6平方米，共两层，周边道路场地为2000平方米，年租金55.188万元，潘发彬使用建筑面积中的600平方米，租金为30元/平方米，潘发彬同杨爱军未签订相关合同或协议。

　　潘发彬将厂房的装修工作交给其哥哥潘法华实施，潘法华找到吴正华来承包装修事宜，并约定将厂房一楼的品检室、食堂、会议室的隔断作业以50元/平方米的价格，包工包料的方式交给吴正华实施，双方未签订相关合同或协议。

　　吴正华联系到李印刚，将厂房一楼的品检室、食堂、会议室的隔断作业交给李印刚实施，双方未签订相关合同或协议。

　　9.日常监管情况：

　　该单位由巴城镇负责日常监管工作。

　　(1)承诺书、责任书签订情况：

　　2017年2月20日，巴城镇与昆山世丰精密机械有限公司签订了《企业职业病危害防治主体责任承诺书》和《2017年巴城镇安全生产目标责任书》，该责任书中明确了厂房出租方应严格按照《巴城镇厂房出租方安全生产管理制度》要求，切实落实出租区安全生产管理责任。

　　(2)网格员巡查情况：

　　网格员分别于2017年2月22日、7月26日、7月31日、8月31日对昆山世丰精密机械有限公司进行了检查，督促企业落实安全生产主体责任，要求企业安全员尽快报名参加安全培训，切实落实标准化创建工作，并在最后一次检查中得知企业将于10月底停产。

　　二、事故经过及应急处置情况

　　2017年11月19日7时起，李印刚带着工人籍高吉、李伟进入巴城镇东定路381号2号厂房内进行隔断作业，作业至当日9时50分左右，当时李印刚站立在人字梯上向墙上打螺丝，站立高度约1.5米，在作业过程中李印刚从人字梯上跌落至地面，头部受伤。

　　事故发生后，籍高吉立即拨打“120”急救电话，李印刚经送至医院抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　李印刚站立在人字梯上向墙上打螺丝，站立高度1.5米，未采取任何防护措施，在作业过程中李印刚从人字梯上跌落至地面，头部受伤后死亡。

　　（二）间接原因

　　1、昆山凯捷源精密工业有限公司在进行厂房装修过程中未对作业过程中的安全生产工作进行监督、检查，未能消除装修过程中存在的生产安全事故隐患。

　　2、昆山凯捷源精密工业有限公司主要负责人杨爱军在进行厂房装修的过程中，未对作业人员进行必要的安全生产培训及技术交底。

　　3、潘发彬未对装修作业现场进行有效管理，未对作业人员进行必要的安全生产培训及技术交底。

　　4、吴正华未对作业现场进行安全检查，未能消除存在的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　事故调查组经调查认定，巴城镇昆山凯捷源精密工业有限公司“11.19”其他伤害事故是一起因重心失稳后跌落造成的生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

　　1、李印刚站立在人字梯上向墙上打螺丝，站立高度1.5米，未采取任何防护措施，在作业过程中李印刚从人字梯上跌落至地面，头部受伤后死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于李印刚已在事故中死亡，建议不追究李印刚相应责任。

　　2、昆山凯捷源精密工业有限公司在进行厂房装修过程中未对作业过程中的安全生产工作进行监督、检查，未能消除装修过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局对昆山凯捷源精密工业有限公司实施行政处罚。

　　3、杨爱军，昆山凯捷源精密工业有限公司主要负责人，在进行厂房装修的过程中，未对作业人员进行必要的安全生产培训及技术交底，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局对杨爱军实施行政处罚。

　　4、潘发彬未对装修作业现场进行有效管理，未对作业人员进行必要的安全生产培训及技术交底，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局对潘发彬实施行政处罚。

　　5、吴正华未对作业现场进行安全检查，未能消除存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局对吴正华实施行政处罚。

　　6、建议昆山市安全生产监督管理局对昆山世丰精密机械有限公司在厂房出租过程中存在的违法行为进行另案处理。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　1、严格落实安全生产主体责任。潘发彬、杨爱军在进行厂房装修过程中应加强安全生产管理，要做好作业人员安全教育和培训及技术交底工作，要做好生产安全事故隐患排查工作，要配备专门的现场安全管理人员，防止事故的发生。

　　2、切实加强小工程及出租厂房的日常安全监管。巴城镇建管所要探索对小工程的日常安全监管方式，做到早发现、早监管、早处理，防止类似事故的发生；巴城镇安环所要加强对辖区内出租厂房日常安全监管，督促各出租方切实落实安全生产主体责任，要明确与承租方的安全生产管理职责，签订专门的安全生产管理协议，做安全生产好统一协调、管理工作，并定期开展安全检查工作。

　　3、做好事故警示教育、预防事故发生。巴城镇要将此次事故通报给各同类企业，做好事故警示教育工作，举一反三，督促同类企业认真吸取事故教训，开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。

巴城镇昆山凯捷源精密工业有限公司

“11.19”其他伤害事故调查组

2018年4月2日