江苏振龙减震器有限公司加工中心“3·14”机械伤害事故调查报告
2020年3月14日19时35分左右，江苏振龙减震器有限公司加工中心发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成江苏振龙减震器有限公司加工中心“3·14”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故单位基本情况
1.江苏振龙减震器有限公司（以下简称“振龙公司”），成立于1999年9月29日，法定代表人王某某，住所张家港经济开发区（杨舍镇塘市河北村），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本1000万元人民币，统一社会信用代码：913205827149425690。经营范围：汽车、摩托车减震器及各类配件，汽车、摩托车方向器，汽车、摩托车配件制造、加工、销售；五金加工；汽车配件、摩托车及配件购销；光伏发电项目建设运营，售电；道路普通货物运输（按许可证所列范围经营）；润滑油购销；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。
（二）现场勘查情况
事故数控钻铣机床型号为GSVM6540，未有产品使用说明书。该机床为二手设备，防护门无安全联锁装置。机床在正常作业时，机床自动换刀，换刀时换刀臂瞬间旋转换刀。勘验时，事故数控钻铣机床防护门呈打开状态，机床上有4件铝件（机床加工件），机床内侧有较多铝屑，机床上防护门内侧有血迹和一只黄色橡胶手套。机床防护门外侧地面有块垫高木板，木板上有一只黄色橡胶手套。垫高木板旁有数筐铝件（机床加工件）、半铁桶铝屑（桶内铝屑上方有印血的白纸），铁桶旁有一双蓝色胶鞋。
二、事故发生经过和救援情况
2020年3月14日19时35分左右，振龙公司加工中心数控钻铣机床操作工郑某打开数控钻铣机床防护门后，头部探入防护门内侧时，机床突然自动换刀，换刀过程中换刀臂瞬间旋转击中郑某头部。工友发现后立即拨打“120”，后郑某被送往张家港市澳洋医院抢救，但经抢救无效死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡。死者郑某，女，1970年出生，安徽省凤台县人，数控钻铣机床操作工。事故直接经济损失115万元。
四、当地监管部门履职情况
（一）责任书告知书发放签订情况
2020年3月，塘市办事处河北村向振龙公司发放了《张家港市工业企业安全生产、职业卫生工作告知书》、并签订了《2020年度安全生产目标管理责任书》、《张家港市工业企业安全生产工作承诺书》。
（二）安全检查情况
塘市街道安环办、河北村在2019年4月4日、8月20日、10月10日，2020年1月2日、3月10日先后对振龙公司开展安全检查，分别开具检查记录各一份，共提出检查意见24条，均按要求落实整改。
2019年，经开区安监科日常对振龙公司（粉尘涉爆企业）远程视频监控系统运行情况进行了检查。按照2019年粉尘涉爆企业、冶金融炉企业安全生产监督检查计划，振龙公司被列入全年专项检查计划，经开区安环局先后于2019年4月23日、9月25日、10月29日，聘请第三方专家对振龙公司进行安全环保检查，现场提出49条隐患，目前已完成整改47项，其中2项隐患（1.应急预案编制不全；2.plc控制柜中未见风速监控报警）正在整改中。
五、事故发生原因和事故性质
1.事故直接原因：数控钻铣机床操作工郑某打开机床防护门后，将头探入防护门内侧时，机床突然自动换刀，换刀臂击中郑某头部导致事故的发生。
2.事故间接原因：振龙公司未制定数控钻铣机床清理铝屑安全操作规程；对从业人员安全教育培训不到位；数控钻铣机床本质安全度不高，防护门无安全联锁装置，未设置明显的安全警示标志。
3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议
1.数控钻铣机床操作工郑某，安全意识淡薄，机床尚在正常运转时，打开机床防护门后，将头探入防护门内侧，郑某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。
2.振龙公司在有较大危险因素的数控钻铣机床上未设置明显的安全警示标志；对从业人员安全教育培训不到位；数控钻铣机床本质安全度不高，防护门无安全联锁装置。振龙公司对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对振龙公司实施行政处罚。
3.振龙公司主要负责人王某某，未认真履行单位主要负责人安全生产职责，未组织制定数控钻铣机床清理铝屑安全操作规程，督促、检查单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。
4.车间主任司某某、班长范某某，督促、检查车间、班组安全生产工作不到位，对该事故的发生负有管理责任，建议振龙公司按企业相关规定对司某某、范某某进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。
5.设备科长石某、安全科长张某某，未组织拟定数控钻铣机床清理铝屑安全操作规程，未组织采取加装数控钻铣机床防护门安全联锁技术措施提高机床本质安全度，对事故的发生负有管理责任，建议振龙公司按企业相关规定对石某、张某某进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。
七、事故防范和整改措施
针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：
1.振龙公司必须深刻吸取“3·14”事故教训，认真做好事故隐患排查治理工作，机床防护门必须设置安全联锁装置，设置明显的安全警示标志，提高机床本质安全度。
2.振龙公司必须针对清理数控钻铣机床铝屑进一步完善数控钻铣机床安全操作规程，加强职工针对性安全教育培训，提高职工安全意识和安全操作技能。
“3·14”事故调查组
2020年5月26日
2020年3月14日19时35分左右，江苏振龙减震器有限公司加工中心发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成江苏振龙减震器有限公司加工中心“3·14”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故单位基本情况
1.江苏振龙减震器有限公司（以下简称“振龙公司”），成立于1999年9月29日，法定代表人王某某，住所张家港经济开发区（杨舍镇塘市河北村），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本1000万元人民币，统一社会信用代码：913205827149425690。经营范围：汽车、摩托车减震器及各类配件，汽车、摩托车方向器，汽车、摩托车配件制造、加工、销售；五金加工；汽车配件、摩托车及配件购销；光伏发电项目建设运营，售电；道路普通货物运输（按许可证所列范围经营）；润滑油购销；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。
（二）现场勘查情况
事故数控钻铣机床型号为GSVM6540，未有产品使用说明书。该机床为二手设备，防护门无安全联锁装置。机床在正常作业时，机床自动换刀，换刀时换刀臂瞬间旋转换刀。勘验时，事故数控钻铣机床防护门呈打开状态，机床上有4件铝件（机床加工件），机床内侧有较多铝屑，机床上防护门内侧有血迹和一只黄色橡胶手套。机床防护门外侧地面有块垫高木板，木板上有一只黄色橡胶手套。垫高木板旁有数筐铝件（机床加工件）、半铁桶铝屑（桶内铝屑上方有印血的白纸），铁桶旁有一双蓝色胶鞋。
二、事故发生经过和救援情况
2020年3月14日19时35分左右，振龙公司加工中心数控钻铣机床操作工郑某打开数控钻铣机床防护门后，头部探入防护门内侧时，机床突然自动换刀，换刀过程中换刀臂瞬间旋转击中郑某头部。工友发现后立即拨打“120”，后郑某被送往张家港市澳洋医院抢救，但经抢救无效死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡。死者郑某，女，1970年出生，安徽省凤台县人，数控钻铣机床操作工。事故直接经济损失115万元。
四、当地监管部门履职情况
（一）责任书告知书发放签订情况
2020年3月，塘市办事处河北村向振龙公司发放了《张家港市工业企业安全生产、职业卫生工作告知书》、并签订了《2020年度安全生产目标管理责任书》、《张家港市工业企业安全生产工作承诺书》。
（二）安全检查情况
塘市街道安环办、河北村在2019年4月4日、8月20日、10月10日，2020年1月2日、3月10日先后对振龙公司开展安全检查，分别开具检查记录各一份，共提出检查意见24条，均按要求落实整改。
2019年，经开区安监科日常对振龙公司（粉尘涉爆企业）远程视频监控系统运行情况进行了检查。按照2019年粉尘涉爆企业、冶金融炉企业安全生产监督检查计划，振龙公司被列入全年专项检查计划，经开区安环局先后于2019年4月23日、9月25日、10月29日，聘请第三方专家对振龙公司进行安全环保检查，现场提出49条隐患，目前已完成整改47项，其中2项隐患（1.应急预案编制不全；2.plc控制柜中未见风速监控报警）正在整改中。
五、事故发生原因和事故性质
1.事故直接原因：数控钻铣机床操作工郑某打开机床防护门后，将头探入防护门内侧时，机床突然自动换刀，换刀臂击中郑某头部导致事故的发生。
2.事故间接原因：振龙公司未制定数控钻铣机床清理铝屑安全操作规程；对从业人员安全教育培训不到位；数控钻铣机床本质安全度不高，防护门无安全联锁装置，未设置明显的安全警示标志。
3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议
1.数控钻铣机床操作工郑某，安全意识淡薄，机床尚在正常运转时，打开机床防护门后，将头探入防护门内侧，郑某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。
2.振龙公司在有较大危险因素的数控钻铣机床上未设置明显的安全警示标志；对从业人员安全教育培训不到位；数控钻铣机床本质安全度不高，防护门无安全联锁装置。振龙公司对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对振龙公司实施行政处罚。
3.振龙公司主要负责人王某某，未认真履行单位主要负责人安全生产职责，未组织制定数控钻铣机床清理铝屑安全操作规程，督促、检查单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。
4.车间主任司某某、班长范某某，督促、检查车间、班组安全生产工作不到位，对该事故的发生负有管理责任，建议振龙公司按企业相关规定对司某某、范某某进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。
5.设备科长石某、安全科长张某某，未组织拟定数控钻铣机床清理铝屑安全操作规程，未组织采取加装数控钻铣机床防护门安全联锁技术措施提高机床本质安全度，对事故的发生负有管理责任，建议振龙公司按企业相关规定对石某、张某某进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。
七、事故防范和整改措施
针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：
1.振龙公司必须深刻吸取“3·14”事故教训，认真做好事故隐患排查治理工作，机床防护门必须设置安全联锁装置，设置明显的安全警示标志，提高机床本质安全度。
2.振龙公司必须针对清理数控钻铣机床铝屑进一步完善数控钻铣机床安全操作规程，加强职工针对性安全教育培训，提高职工安全意识和安全操作技能。
“3·14”事故调查组
2020年5月26日