2019年10月26日12时左右,某厂冷压球团生产线5#混料机下4#皮带托辊发生缺损故障。操作工岑某不向压球工和中控室报告,利用停机间隙时间自行上皮带更换托辊。中控室在不知岑某在皮带上更换托辊的情况下开机,导致岑某被卷入皮带与溜槽夹板中,抢救无效死亡。1.岑某严重违反安全生产规章制度和操作规程,不停机不报告自行上皮带更换托辊。2.中控室不检查不确认开机安全条件便开机,导致岑某被卷入皮带与溜槽夹板中,造成机械伤害事故。1.执行岗位安全规章制度和岗位安全操作规程不严格,开停机制度不落实,当班岗位人员在开停机前不确认。2.生产设备检维修管理制度不落实,发现设备(托辊)缺损不报告。3.员工岗位“应知应会”不熟练,对停机维护知识及存在的危险因素不掌握。岗位人员安全意识淡薄,麻痹大意,劳动纪律涣散。5.事故应急处置不当,岗位人员在事故发生时没有紧急拉绳开关制动。6.该厂不落实安全生产主体责任,生产管理极度松懈,未层层压实责任,没有严格管控。