贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场“9.1”车辆伤害事故调查报告

2019年9月1日14时左右，位于贵港市覃塘区石卡方竹村的贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场发生1起车辆伤害事故，造成1人死亡。

一、事故单位相关情况

1、贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿场加工场（以下简称达华矿产加工场），经营范围：石灰岩露天开采、加工、销售；道路普通货物运输。投资人陆业兴。营业执照、安全生产许可证、采矿许可证齐全。

2、达华矿产加工场为山坡露天矿山，已开采多年，该矿原来采矿权有效期至2018年5月30日届满后变更扩大生产规模，将生产规模由15万吨/年变更扩大为60万吨/年，并于2018年5月30日取得了由贵港市国土资源局颁发的新的采矿许可证，故该矿山为扩建项目。2018年10月8日，委托广西建筑材料科学研究设计院有限公司编制“初步设计、安全设施设计”。2018年11月1日书面向覃塘区安全生产监督管理局同意贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场60万吨石灰岩扩建项目安全设施设计通过审查，基建期为6个月。2019年5月5日，达华矿产加工场向覃塘区应急管理局报送《关于贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场（60万吨/年扩建项目）延长安全设施建设施工期的申请》。2019年5月7日，区应急局聘请贵港市非煤矿山安全生产专家韦盛孔、刘志乾、陈世甫到该企业就《贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场（60万吨/年扩建项目）开拓系统设计变更说明》进行了现场核查并出具专家意见，认为更改后的设计基本符合《金属非金属矿山安全规程》的要求。结合《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号）、《广西壮族自治区应急管理厅关于进一步强化非煤矿山安全监管工作的通知》（桂应急发【2019】16号）的规定，覃塘区应急管理局同意安全设施建设施工期延长至2019年9月4日。

3、达华矿产加工场建立有安全生产责任制、安全生产管理制度及操作规程、编制有生产安全事故应急预案、设置有安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。安全生产管理人员名单如下：

陆业兴     主要负责人合格证编号：450802198706144396，有效期限2018年2月6日至2021年2月5日。

陆业高 安全生产管理人员合格证编号：450802198501154398，有效期限2016年10月21日至2019年10月20日。

莫燕芳 安全生产管理人员合格证编号：450802198610051742，有效期限2017年11月16日至2020年11月15日。

4、2019年1月至事故发生前，覃塘区应急管理局共组织达华矿产加工场参加过各类安全生产会议及教育培训3次；签订有《安全生产责任状》；下发有《覃塘区安全生产委员会关于开展2019年春节前安全生产大检查的通知》、《关于加强企业停工停产和复工复产期间安全生产工作的通知》、《开展重点作业安全操作和事故现场应急处置大培训大练兵大比武专项活动的通知》、《覃塘区安全生产委员会办公室关于做好2019年清明节、“壮族三月三”和“五一”期间安全生产工作的通知》、《覃塘区非煤矿山汛期隐患排查治理工作方案》等工作方案；行政执法人员对达华矿产加工场开展日常安全生产行政执法 2次，下达现场检查记录 2份，聘请安全生产专家就（扩建）项目安全设施建设情况出具专家现场核查意见2份。

       达华矿产加工场共有3辆铲车，型号分别为柳工50cn、徐工500、徐工600，日常都相对固定一辆铲车配备1名司机，铲车司机持有“住房和城乡建设行业技能岗位施工操作证”。本次发生事故柳工50cn铲车于2017年购买，日常由利福特铲车配件部负责保养及维修。事故发生后，经利福特铲车配件部技术人员对柳工50cn铲车进行检查，该铲车刹车系统正常。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过。

       达华矿产加工场已经完成年产60万吨石灰岩扩建项目的基建工程，计划近期组织对安全设施进行验收评价。从2019年8月29日至事发当日，该企业的矿区已暂停作业，只是对外销售堆积的石料。2019年9月1日下午14时左右，达华矿产加工场安全员陆业高驾驶柳工50cn铲车从山脚附近的堆料场铲装石粉到矿山平整运矿道路，返回时柳工50cn铲车失控从第二级铲装平台急速直冲至旧开采矿区路旁转弯处并侧翻，严重变形的驾驶室把陆业高紧紧挤压。

（二）应急救援情况。

     当时正在在达华矿产加工场维修车间的员工杨进国看见山上有铲车侧翻，立刻报告企业法人陆业兴，企业及时启动事故应急救援预案开展自救。接到事故报告后，石卡中心卫生院、覃塘区应急管理局、石卡镇人民政府、贵港市公安局石卡派出所等单位先后组织人员赶赴现场开展救援工作。经石卡中心卫生院医护人员现场诊断陆业高已无生命体征，死亡原因为呼吸心跳骤停、特重型颅脑损伤。

三、事故伤亡人员和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况。

死者，陆业高，男，汉族，1985年1月15日出生。家庭住址：广西贵港市覃塘区石卡镇陆村村心屯34号，事发前是达华矿产加工场的安全员兼工作现场主管,2019年9月6日在贵港市殡仪馆火化。

（二）直接经济损情况

2019年9月5日，贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场和死者陆业高家属就死者经济赔偿问题签订了协议书。加工场一次性赔付陆业高死亡赔偿金、丧葬费、供养亲属抚恤金、精神损害抚慰金等一切费用合计人民币100万元整，赔付款项已经于9月12日付清。本次事故造成的直接经济损失为100万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

死者陆业高违规驾驶柳工50cn铲车，操作不当，在铲车失去控制时未能采取正确的应急措施，导致铲车侧翻在路旁，其本人被变形的铲车驾驶室挤压是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场没有严格落实企业安全生产主体责任，安全防范措施不力、疏于作业现场管理、安全生产培训教育流于形式是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场 “9.1”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位以及事故责任者的处理建议

1、贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场没有严格落实企业安全生产主体责任，安全防范措施不力、疏于作业现场管理、安全生产培训教育流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”对“9.1”车辆伤害事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议覃塘区应急管理局依法对其给予行政处罚。

2、陆业兴 ，贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场安全生产主要负责人，检查工作不到位，没有及时发现并制止员工违规操作的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对“9.1”车辆伤害事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议覃塘区应急管理局依法对其给予行政处罚。

3、陆业高，贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场安全员兼工作现场主管，违规操作，对“9.1”车辆伤害事故负直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不再对其进行责任追究。

六、工作建议

1、贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场应当牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，进一步加强领导，落实责任，明确要求，切实加强源头治理，解决安全生产突出问题。

2、由覃塘区应急管理局按照“四不放过”的要求，督促贵港市覃塘区石卡方竹村达华矿产加工场吸取“9.1”生产安全事故教训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；加强隐患排查治理工作，对查出的各类事故隐患要如实记录，落实整改措施和责任人员，限期进行整改并向从业人员通报。