大英县添峰生物制品有限公司“8.19”一般高处坠落事故调查情况报告

2019年8月19日8点40许，大英县添峰生物制品有限公司在进行原料车间屋顶换瓦作业时，一名工人从约5.5米高的屋顶坠落至地面受伤，经住院抢救无效，8月26日凌晨4时40分在大英县人民医院死亡。

一、事故相关情况

（一）事故发生时间：2019年8月19日8时40许

（二）事故发生地点：大英县添峰生物制品有限公司原料车间

（三）事故类别：高处坠落

（四）事故等级：一般事故

（五）事故发生单位概况

1.大英县添峰生物制品有限公司（以下简称添峰生物） 地址：大英县工业发展区红旗村；类型：有限责任公司(自然人独资)；统一社会信用代码：91510923786695237L；法定代表人：邓军；成立日期：2006年05月15日；经营范围：软骨素、肝素钠生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.大英县蓬莱镇荣鑫不锈钢工艺店 经营场所：大英县蓬莱镇客馆街214号；类型：个体工商户；注册号：510923600059264；经营者：郭荣；经营形式：个人经营；注册日期：2010年03月23日；经营范围：铝合金、不锈钢加工、零售。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

      2019年8月16日，郭荣与添峰生物总经理邓军达成协议（双方未签订施工合同，未签订安全协议），由郭荣负责包工包料，以彩钢瓦60元每平方米的价格完成原料车间屋顶彩钢瓦的更换项目。8月19日，郭荣组织彭科双、李龙高、杨才伦、漆小平共5人（均无高处作业证）到添峰生物进行原料车间屋顶换瓦作业。7点左右，郭荣等5人到施工现场后，郭荣安排杨才伦、李龙高、漆小平负责屋顶（屋顶距离地面垂直高度约5.5米，三人均未佩戴安全帽和系安全带，现场无安全警示）旧瓦拆除及新瓦安装工作，8点40许，杨才伦不慎踩破旧瓦从其屋顶坠落至地面。8点46分郭荣拨打120，杨才伦由120送至大英县人民医院后，立即送至重症监护室抢救，经抢救无效，于8月26日凌晨4点40分宣布临床死亡

（二）事故应急处置、事故上报和善后处理情况

      事故发生后，郭荣立即拨打120急救中心电话求援，并于2019年8月19日向邓军借工程款伍万元用于治疗费用。公司总经理邓军上报了大英县政府相关部门。县经济开发区牵头协调善后处理工作，事故赔偿事宜将通过司法途径解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。死者杨才伦，男，汉族，身份证号xxx，添峰生物原料车间屋顶换瓦工人，家庭住址：四川省大英县蓬莱镇交通下街294号1栋2单元6楼1号。

（二）直接经济损失

经统计本次事故直接经济损失约为人民币956971元（大写：玖拾伍万陆仟玖佰柒拾壹元），其中医疗抢救费用人民币56971（大写：伍万陆仟玖佰柒拾壹元），因双方暂未达成善后赔偿协议，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），初步估计善后赔偿约人民币900000元（大写：玖拾万元）。

四、事故原因分析

（一）直接原因

      杨才伦安全意识淡薄，未取得特种作业证，在进行高处作业时，未佩戴安全帽和系安全带踩破彩钢瓦从屋顶坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.添峰生物将原料车间屋顶换瓦工程发包给不具备安全生产条件的郭荣，未对郭荣组织作业的施工现场进行安全管理、检查，对发现的安全问题未及时督促整改，致使杨才伦等人在无任何安全防护的情况下进行原料车间屋顶换瓦的高处作业，是导致事故发生的间接原因。

2.添峰生物法人代表邓军未切实履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作负有的职责，未组织制定外来人员管理制度，未对承包方进行资质审查，未对承包方的安全生产工作统一协调、管理，也未进行安全检查，是导致事故发生的间接原因。

3.郭荣承包换瓦工程后，组织均未取得高处作业资格证的杨才伦、李龙高等5人进行高处从事建筑物拆除换新作业，且未安排用于配备劳动防护用品的经费，为高处作业人员提供确保安全的防护用品，是导致事故发生的间接原因。

五、事故性质

经调查认定，添峰生物“8.19”一般高处坠落事故属于生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）杨才伦

杨才伦安全意识淡薄，未取得特种作业证，进行高处作业时未采取安全防护措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条[]的规定，鉴于其在事故中已经死亡，建议不予追究相应责任。

（二）大英县添峰生物制品有限公司

添峰生物将原料车间屋顶换瓦项目发包给不具备安全生产条件的郭荣，对事故的发生负有责任。违反了《四川省安全生产条例》第二十三条第一款[]，建议由大英县应急管理局根据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项[]的规定给予行政处罚。

（三）邓军

邓军，作为添峰生物法人代表未切实履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作负有的职责，对事故发生负有监督管理责任。违法了《四川省安全生产条例》第十四条第（三）项[]，建议由大英县应急管理局根据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项[]的规定给予行政处罚。

（四）荣鑫[]

郭荣，男，42岁，大英县蓬莱镇荣鑫不锈钢工艺店个体经营者。添峰生物原料车间屋顶换瓦项目实际承包人，未为高处作业人员提供安全防护用品确保安全，在此次事故中负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条[]的规定，建议由行业主管部门大英县市场监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第（四）项[]的规定给予行政处罚。

七、预防事故发生的措施

（一）添峰生物牢固树立生产经营单位主要负责人是本单位安全生产第一责任人的思想。

（二）全县各企业要认真汲取此次事故的经验教育，进一步落实企业主体责任，应当提取用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费。

（三）行业主管部门要进一步落实安全生产监管职责