厦门洪氏企业有限公司“8·24”一般生产安全触电事故调查报告

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故单位：厦门洪氏企业有限公司（以下简称“厦门洪氏”），成立于1994年6月3日，法定代表人：洪绍明，统一社会信用代码：91350200612022497W，公司住所：厦门市翔安区马巷镇后莲村，注册资本：美元壹仟贰佰万元整，经营范围：从事电子原件、建材制造、服装、装饰品、农畜牧、养殖类的生产、加工及公司自建房产的物业管理。

　　（二）吴竹禄：男，汉族，1981年4月6日出生，福建省厦门市同安区莲花镇美埔村庙山人，公民身份号码：350221198104060016，厦门洪氏员工，在本起事故中因触电致死。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2018年8月24日9时30分许，厦门洪氏E栋2楼，电线部伸线课组长吴竹禄在操作2号退火镀锡机时触电。1号机台操作员王群芳听见吴竹禄的呼叫声后，立即向身处办公室的伸线课课长黄章成报告。黄章成指挥洪圆去断电和拨打120急救，并和洪建军对已倒地的吴竹禄做了心肺复苏。吴竹禄经抢救无效、最终因电击导致的呼吸心跳骤停致死。区安监局接到报告后立即派员赶到现场，在公安机关判断为非刑事案件后，区安监局执法人员立即展开事故现场的勘察取证工作。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡,因事故造成的直接经济损失约120万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因：退火镀锡机无保护接地。设备使用的电源为三相电，进入设备电源控制箱的线路有A、B、C相线及零线，进线电源为三相四线制。电源线路进入控制柜后，A、B、C相线经设备总电源空气开关进行控制（简称：总开关），电源经过总开关后分成2路电源，各由一个空气开关进行控制，2个空气开关呈左右分布安装，零线进入设备后直接与设备本体接地端连接，设备本体无保护接地（PE）。经事后对厦门洪氏电线部所有设备的排查，发现该部门下辖的5个车间共110多台设备，均长期未进行有效接地。

　　（二）间接原因：厦门洪氏安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理体系运行混乱，应急预案较为齐备但应急演练不足，安全教育培训时间和科目落实不到位，隐患排查和治理方面存在严重缺陷。

　　综上，调查组确认该起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

　　厦门洪氏企业安全管理不到位，未能及时排查安全隐患，其行为对本起事故的发生负管理责任，建议按《安全生产法》的规定给予处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　厦门洪氏要深刻吸取本起事故的教训，加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。

　　（一）切实提高企业的安全生产主体责任意识，按照安全生产标准化流程来运行和完善安全生产工作；

　　（二）加大隐患排查治理力度，及时发现和整改隐患，并认真做好台账记录；

　　（三）加强教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，提高从业人员的安全防护意识和自我保护意识；

　　（四）强化对从业人员的安全管理，认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。

　　                    厦门洪氏企业有限公司“8·24”一般生产安全事故调查小组

　　                   2018年9月25日