2015年4月22日9时30分左右，余姚市丽轩门窗加工场安装人员在临山镇南塘路A-1幢312室（南塘东路44号店面上方）安装防盗窗过程中，发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约40余万元。
按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经余姚市人民政府授权，市安监局牵头市监察局、市公安局、市总工会等部门和临山镇人民政府组成事故调查组，余姚市检察院应邀派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
余姚市丽轩门窗加工场，个体工商户，工商注册号：330281604027663；工商注册经营者：唐孝丽；实际负责人：何智斌（与唐孝丽是夫妻关系）；注册经营地址：余姚市临山镇临城村迎凤路62号；实际经营地址：余姚市临山镇临城村迎凤北路100号；经营范围：防盗窗的加工。
（二）事故涉及设施概况
外凸型防盗窗，不锈钢材质，余姚市丽轩门窗加工场何智斌按照临山镇南塘路A-1幢312室北面临街阳台窗户尺寸和房主周文的要求制作，长3.6米，宽0.5米，高1.8米，重40.4千克。
（三）事故相关人员概况
1.何智斌，男，江西余干人，1987年3月出生，余姚市丽轩门窗加工场主要负责人，未取得生产经营单位主要负责人安全资格证和特种作业（高处作业）操作证。
2.邵庆雄，男，浙江衢州人，1985年4月出生，余姚市丽轩门窗加工场临时雇用人员，未取得特种作业（高处作业）操作证。
3.周永华，男，江西余干人，1978年10月出生，余姚市丽轩门窗加工场临时雇用人员，未取得特种作业（高处作业）操作证。
4.周 文，女，浙江余姚人，1962年9月出生，余姚市临山镇南塘路A-1幢312室房主。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年4月22日上午，余姚市丽轩门窗加工场何智斌叫来周永华、邵庆雄一起到临山镇南塘路A-1幢312室安装不锈钢防盗窗。9︰30左右，他们在未佩戴安全带等劳动防护用品和未落实防止高处坠落的其他安全防护措施的情况下，站上宽度约38厘米、距1楼地面高度约8米的3楼窗户沿上用绳子将不锈钢防盗窗从1楼地面调运至3楼窗口后暂时搁置在窗户外沿上。为进行下步防盗窗的固定安装工序作业，何智斌从窗沿上下来去提取作业工具，由周永华和邵庆雄2人分别通过绳子拉住搁置在窗户外沿上的防盗窗东西两端，以防止防盗窗坠落。此时，周永华所拉的绳子在防盗窗端的绳结散开，防盗窗突然外倾后坠落，站在窗户沿上的邵庆雄未及时放手，被防盗窗带着一起坠落至1楼地面。
（二）应急救援情况
事故发生后，何智斌立即拨打了110、120电话，余姚市公安局临山镇派出所民警到达现场后，立即用警车将邵庆雄送往医院抢救。终因伤势过重，邵庆雄经抢救无效死亡。
三、死亡人员情况
邵庆雄，男，1985年4月出生，汉族，浙江衢州人。
四、事故原因
（一）直接原因
牵引防盗窗的绳子一侧绳结散开，防盗窗整体失稳后向外倾出；作业人员未按规定佩戴安全防护用品，安全防护措施未落实，盲目登高作业。
（二）间接原因
余姚市丽轩门窗加工场未有效落实安全生产主体责任，作业现场安全管理混乱，主要负责人和相关作业人员未经安全生产教育培训，安全意识淡薄。临山镇南塘路A-1幢312室房主周文安全意识淡薄，对作业现场安全管理不到位。
五、事故性质
经调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
1.邵庆雄，安全意识淡薄，盲目登高作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。
2.何智斌，余姚市丽轩门窗加工场主要负责人，未正确履行生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，建议公安机关立案侦查。
3.周 文，余姚市临山镇南塘路A-1幢312室房主，安全意识淡薄，对作业现场的安全管理不到位，对事故发生负有一定责任，建议临山镇人民政府对其进行严肃批评教育。
4.周永华，安全意识淡薄，未及时发现作业过程中的安全事故隐患并阻止作业，建议临山镇人民政府对其进行严肃批评教育。
七、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:
（一）余姚市丽轩门窗加工场要充分认识安全生产工作的重要性，深刻反思，认真剖析事故原因，建立、健全并有效落实企业安全生产责任制、规章制度和操作规程；强化作业现场安全管理和从业人员的安全教育培训；为作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；认真开展安全检查，及时治理各类安全事故隐患，切实履行好安全生产主体责任。
（二）临山镇人民政府要进一步加强安全生产属地管理，切实加强对辖区内生产经营单位的安全监督管理，督促、指导生产经营单位规范安全生产管理，认真开展安全生产隐患排查治理；深入开展安全生产教育培训，全面提升作业人员的安全素质，有效推进生产经营单位安全生产主体责任落实。
余姚市丽轩门窗加工场“4·22”
一般高处坠落事故调查组
2015年4月29日 | 