关于对连云港中港精细化工有限公司 “5.23”窒息死亡2人事故的通报
各县、区安监局，市开发区、徐圩新区、云台山景区、高新区安监局：
2016年5月23日8时30分左右，灌云县临港产业区内的连云港中港精细化工有限公司发生一起死亡2人的生产安全事故。事故发生后，灌云县安监局未按时向市安监局报送事故信息。5月24日，全市危险化学品安全专项整治工作会议上对此事故进行了通报，会后对灌云县安监局及有关领导进行了约谈，同时，市政府决定成立事故调查组，对事故展开调查，目前，事故正在调查过程中。为及时吸取事故教训，严肃事故信息报送有关规定，全面深入扎实地抓好当前危险化学品安全专项整治工作，现将事故情况通报如下。
一、事故单位概况及事故简要情况
（一）事故单位概况。中港精细化工有限公司位于灌云县临港产业区纬四路北侧，于2010年7月15日成立，投资方是宜兴市中港精细化工有限公司，公司类型为有限责任公司，法定代表人卢荣群。该公司现有员工115人，属危险化学品生产企业，持有危险化学品安全生产许可证，证号：（苏）WH安许证字[G00129]，有效期为2015年8月20日至2018年8月19日。公司目前生产产品有异丁酸、3-戊酮、丙酮、戊酸、丙酸丙酯、甲基异丙基酮、硅酸乙酯。
（二）事故发生经过。5月22日上午，中港精细化工公司生产部安排2名员工清洗18号醋酸储罐。两名员工先后对醋酸储罐采取了通入蒸气熏蒸、用真空负压方式抽取罐内积水、清水冲洗储罐等作业，至上午10时停止作业，下午未对该储罐清洗。23日上午7时30分，生产部部长费建强安排白班杂工陆贵生和刘星民，继续对18号醋酸储罐清洗作业。陆贵生和刘星民先用清水清洗储罐，再用真空抽取罐内积水，8时20分许，陆贵生不慎将与塑料真空管连接的金属管掉入储罐内，陆贵生让刘星民去关闭真空管阀门，陆贵生在未采取安全防护措施、未经许可审批的情况下，擅自进入储罐内捡取金属管，晕倒在储罐内。刘星民发现后，立即呼救，赶来的生产部长费建强情急之下仅佩戴TF1型P-A-3防毒面具便盲目进入罐内施救，随又昏倒在罐内。
（三）应急救援情况。中港精细化工有限公司在组织自救的同时，于8时27分向园区消防站和120报警求救，消防站人员于8时37分到达事故现场，8时50分左右先后将两人从罐内救出。接到事故报告的临港产业区管委会安排海滨医院前往救援，120救护车将陆贵生、费建强两人送往响水县人民医院抢救。9时43分，经抢救无效，宣布死亡。
（四）事故报告情况。据调查了解，中港精细化工有限公司于8时44分向临港产业区安监分局电话报告事故。安监分局于8时56分以电话口头方式向灌云县安监局报告事故。县安监局主要领导11时40分指示园区安监分局领导直接向市安监局报告事故，但分局领导因忙于善后等原因并未答应。灌云县委、县政府于14时42分以传真方式向市委值班室报送了事故信息。16时30分，市安监局收到市委值班室转来的事故信息后，市安监局立即向灌云县安监局电话询问了解事故情况。灌云县安监局在市安监局的催促下，于17时10分通过综合信息直报系统、18时17分以传真方式向市安监局报送事故信息。灌云县安监局从8时56分接到事故报告，到当日17时10分向市安监局报送事故信息，间隔时间8小时14分钟，迟报事故信息6个小时14分钟。
二、事故原因初步分析
根据医院死亡诊断分析及专家对工艺、设备的检查分析，初步认定死亡原因为：窒息死亡（待专业检测机构出具罐内气体成份及浓度检测报告后，再进一步确认）。清洗储罐作业人员未经审批、未采取安全措施、擅自进入受限空间；救援人员未采取有效安全防护措施、盲目进入受限空间施救，是造成窒息事故及事故扩大的主要原因。
三、事故暴露出的问题
从这起事故的发生到处置，暴露出中港精细化工有限公司对安全生产法律法规、安全规程标准和上级规范文件要求执行不力，教育培训和安全管理等方面都存在问题；也反映出灌云县安监局贯彻落实事故报告与处置有关规定不严肃、不严格，不守规矩的问题。
一是企业员工安全意识淡薄。在清洗储罐作业过程中，作业人员忽视公司管理规定、规章制度和操作规程，既未报告审批，又未采取必要的防护措施，擅自进入受限空间；救援人员在未正确分析风险因素、未正确采取有效安全措施情况下，盲目进入罐内施救，均反映出企业员工和管理人员存在安全意识淡薄的问题。
二是企业应急管理工作不到位。企业应急救援器材配备不齐全，企业应急预案虽有窒息等危险因素分析辨识，但未配备正压式空气呼吸器；应急演练流于形式，未组织开展过受限空间中毒窒息事故等有针对性的应急处置演练，未认真组织应急演练总结评估。
三是企业安全教育培训不到位。企业三级安全教育培训针对性不强，对员工三级教育培训、转岗、新上岗培训的内容、时间、质量不符合培训规定的要求，反映出企业落实安全教育培训规定不严格的问题。
四是企业现场安全管理工作不到位。企业清洗储罐作业频繁，每年达数十罐次，虽然都是罐体外作业，严禁进入罐内，但生产部在安排清洗储罐作业前，没有做到每次都对作业人员进行安全交底；企业在安全巡查中，也未及时发现作业人员违章行为，反映出企业安全管理工作中存在缺陷。企业未按照安全标准化体系有效运行管理，安全检查不深不细，执行安全标准规范不严格。
五是县安监局违反规定迟报事故。灌云县安监局在事故信息报送方面，曾出现过类似问题，造成了上级机关工作的被动，市安监局对灌云县安监局的迟报事故行为曾给予过批评，并提出明确具体要求。5月23日，灌云县安监局再次出现迟报事故现象，作为安全生产综合监管部门实属不该。
四、以高度的执行力、强烈的责任感、严格的工作标准，切实抓好当前危险化学品安全专项整治工作
各县区安监局、各生产经营单位要认真吸取“5.23”事故教训，举一反三，警钟常鸣，扎实抓好当前危险化学品安全专项整治工作，认真全面深入地排查整治存在的问题和事故隐患，坚决打好这次危险化学品安全专项整治攻坚战、围歼战，进一步规范安全生产工作法治秩序，进一步提升危险化学品企业本质安全水平和安全管理水平，进一步增强危险化学品生产安全保障能力。
（一）进一步强化执行力。各县区安监局和各生产经营单位要认真贯彻落实安全生产法律法规、安全规程标准和上级规范性文件要求，尤其要贯彻落实好全市危险化学品安全专项整治工作会议精神和省、市实施方案，绝不允许在贯彻落实过程中出现“中梗阻”和打折扣、出偏差等现象。要严格要求，严肃纪律，以强大的执行力保证安全生产法律法规和各项工作任务落到实处，取得实效。要严格生产安全事故信息报送制度规定，确保信息渠道畅通，事故应急工作及时有效。
（二）进一步强化责任落实。各县区安监部门和生产经营单位要进一步强化安全生产监管责任和主体责任落实，做到细化明责、抓好履责、注重督责、严格问责。各单位要对照职责和任务分工、时间进度，认真落实责任制，严格按照“自查清单”、“排查清单”和“三个一批”要求，扎实做好安全专项整治工作，做到一级对一级负责，层层负责，保证安全生产责任落实到位。
（三）进一步强化工作标准。各单位要按照全市工作部署与要求，找准着力点、突出工作重点，采取有力措施，一件一件地抓落实，一个时间节点一个时间节点地向前推进，锲而不舍地抓到底，全力推进各项工作落实。各单位要结合六月份“安全生产月”活动，大造声势，加强宣传力度，加强组织领导，加强教育培训，坚持问题导向，彻查整治隐患，加强执法监督，全面保质保量地完成专项整治工作任务。
连云港市安全生产监督管理局
2016年6月1日