上海鲸宏金属制品有限公司 “1.19”高处坠落事故调查报告

2016年1月19日上午10时许，位于嘉定区华亭镇武双路125弄178号的上海鲸宏金属制品有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币91万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）、《上海市嘉定区人民政府关于安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2007〕31号），由区安监局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安分局、区市场监管局，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、    事故基本情况

事故发生单位：上海鲸宏金属制品有限公司（以下简称鲸宏公司），公司类型：有限责任公司（国内合资），住所：嘉定区华亭镇武双路125弄178号1幢，法定代表人：杨国良，注册资本：人民币300万元，成立日期：2010年4月14日，经营范围：钢结构、管道制作（除特种设备），五金加工，建筑装潢工程，机械设备（除特种设备）的安装、维修、保养，五金交电、金属材料、机电设备的销售。公司现有员工15人左右。

鲸宏公司机修工许彬在检修公司内一台10吨的电动葫芦门式起重机时，从高约5米的起重机检修平台上坠落，经送医院抢救无效死亡。

鲸宏公司制定了《安全生产管理规范细则》，其中包括有“登高作业安全注意事项”的内容；并对员工每周进行半小时加强安全生产意识的培训。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2016年1月19日上午10时许，鲸宏公司场地上一台10吨的电动葫芦门式起重机使用中突发故障。起重机操作工朱顺农将情况报告车间负责人孙尊强，孙尊强叫机修工许彬上去检查，许彬拿了把钢丝钳从起重机西北角支撑腿的爬梯上攀上起重机平台。一会儿后，站在起重机旁边地面上的孙尊强听到一声巨响，见坠落到地面的许彬头南脚北，头面部位在不断的流血。

（二）应急救援情况

孙尊强立即拨打了“120”，并到办公室报告了公司董事长杨国良。杨国良赶到现场，马上安排公司车辆将许彬送至宝山区罗店医院，10：43时，许彬经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：许彬，男，44岁，四川省双流县正兴镇凉风顶3组，系鲸宏公司合同制机修工。

（二）事故造成的直接经济损失

事故直接经济损失人民币91万元

四、现场勘查情况

鲸宏公司车间外场地上共安装了二台桥门式起重机，出现故障的一台为10吨电动葫芦门式起重机。制造单位上海宝山起重机械厂，生产日期1982年1月，2014年4月经嘉定区特种设备监督检验所检验合格，现在有效期限内使用。起重机南北方向平台上有防护栏杆，东西方向平台上无防护栏杆(属葫芦走向部位)，起重机西侧两个支撑腿之间的地面上留有血迹，血旁边有一只绒线帽，垂直起重机平台下地面有一把钢丝钳（详见事故现场照片）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

根据调查及现场勘查分析，机械工许彬缺乏自我保护意识，登高作业未采取任何安全防护措施，身体失稳从无防护栏杆部位的平台上坠落，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）未建立、健全并落实各级安全生产责任制，安全生产管理不到位。现场管理人员未对攀登作业人员进行危险性告知，未严格要求登高作业人员采取安全防护措施。

（2）安全生产教育培训针对性不强，未保证从业人员具备登高作业必要的安全生产知识。

（二）事故性质

这是一起安全管理不到位而引发的生产安全责任事故

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）机修工许彬缺乏自我保护意识，登高作业未采取安全防护措施；未查看平台周边安全环境，身体失稳坠落，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）鲸宏公司车间负责人孙尊强对许彬登高作业未进行危险性告知，未督促许彬采取必要的安全防护措施，对事故的发生负有管理责任。建议鲸宏公司按照公司相关规定对其进行处理。

（三）鲸宏公司董事长杨国良，作为公司法定代表人，未建立、健全并落实本单位安全生产责任制，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有管理责任。建议区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

    七、整改防范措施建议

（一）鲸宏公司应认真吸取事故教训，建立、健全并全面落实公司各级安全生产责任制。

（二）鲸宏公司要进一步加强对从业人员的安全教育培训工作，提高安全生产教育培训的针对性，提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全意识。

（三）鲸宏公司要举一反三，进一步完善各项安全管理制度、操作规程和管理网络；加强对生产现场的安全监督检查，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险危害因素、防范措施以及事故应急措施，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；杜绝违章操作、违反劳动纪律的现象发生，防止事故再次发生。

八、事故调查组成员名单

2016年2月25日