上海嘉特弹性材料有限公司“6.7”机械伤害一般事故调查报告

2018年6月7日23时许，位于嘉定区华亭镇武双路601号的上海嘉特弹性材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币147万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区安监局牵头，会同区公安分局、监察委、总工会，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

事故单位：上海嘉特弹性材料有限公司（以下简称：“嘉特公司”），类型：一人有限责任公司（自然人独资），住所：上海市嘉定区华亭镇武双路601号，法定代表人：包文忠，注册资本：人民币50.0000万元整，成立日期：1989年12月7日，营业期限1989年12月7日至2020年12月31日，经营范围：弹性材料及元器件加工，五金加工。【依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

嘉定区华亭镇武双路601号场所内注册了三家公司，分别是上海嘉特弹性材料有限公司、上海牙山弹簧制造有限公司（以下简称：“牙山公司”）、上海嘉特电子有限公司。这三家公司法定代表人都是包文忠，管理层为同一套班子，均使用牙山公司的安全生产规章制度。

上海嘉特弹性材料有限公司实际为武双路601号内的一个分条车间，车间内共有2套分条设备，每套分条设备由上料机、分条机、卷料机组成。嘉特公司生产的钢条专供给牙山公司使用。

事故发生时分条车间内只有李雪昌一人，在操作车间东侧的一套分条设备进行生产，车间西侧的一套分条设备未开。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2018年6月7日晚上23时左右，生产副总经理韩军善从外面回到厂里，在分条车间门口听到车间内机器有异常的声音，韩军善跑进去查看，发现分条工李雪昌右手至肩膀处被卷在东侧分条设备卷料机的收料盘上，机器还在运转，整个人身体在收料盘外面也被带着一起在转。

李雪昌6月7日当天是上晚班，工作时间从下午16时30分至晚上24时。

（二）救援情况

韩军善发现后马上去关闭了机器。接着韩军善打了“120”，然后跑到公司宿舍找到了牙山公司总经理包俊龑，两人和另一个牙山公司闻讯赶来的员工一起把李雪昌从收料盘上救了下来抬到一旁空地上。“120”救护人员赶到后，确认李雪昌已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：李雪昌,男,汉族，26岁，户籍住址：江苏省赣榆县黑林镇吴山前村二队298号。

李雪昌2013年4月11日与牙山公司签订劳动合同，2014年3月20日续签到2017年3月18日；2017年3月8日与嘉特公司签订劳动合同，期限自2017年3月8日至2019年3月8日。李雪昌自2013年3月18日进公司起一直在分条车间担任分条工。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币147万元。

四、现场勘查情况

现场可见：分条车间内有共有2套分条设备，东侧一套分条设备上有生产中的钢条，钢条呈散乱状态。东侧分条设备的卷料机料盘隔板及旁边地面上有大量血迹，现场有几块料盘隔板已经变形损坏，现场有一件短袖工作服，工作服右袖下部有撕裂口，地上有一只手套，工作服及手套上都有血迹。卷料机与分条机的转动部位无防止人员靠近的设施,无明显的安全警示标志。（详见事故现场照片）

公安嘉定分局刑事侦查支队出具的居民死亡确认书认定李雪昌的死亡原因为：创伤性休克合并颅脑损伤。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

分条工李雪昌安全意识缺乏。在分条设备运行过程中，靠近卷料机料盘收料区域，不慎右手至肩膀处被卷入卷料机料盘，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）生产现场安全设施缺失。分条设备卷料机和分条机的转动部位无防止人员靠近的安全设施，设备上无紧急停止装置，在有较大危险因素（卷入）的设备附近未设置明显的安全警示标志，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）安全操作规程不完善。嘉特公司提供的《分条作业标准书》无安全防范措施方面的内容，没有指出分条作业时人员站立面及其他应注意的安全事项，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）安全生产教育和培训不到位、针对性不强。特别是车间及班组安全教育针对性不强，致使员工缺乏必要的安全生产意识，是导致事故发生的间接原因之三。

（4）生产现场安全管理缺失。嘉特公司未认真履行生产安全事故隐患排查治理责任，生产安全事故隐患排查治理工作开展不彻底，对分条岗位存在的安全事故隐患未能及时发现和消除，是导致事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.分条工李雪昌，安全意识缺乏，在分条设备运行过程中，靠近卷料机料盘收料区域，不慎右手至肩膀处被卷入料盘，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 生产副总经理韩军善，负责分条车间的日常管理，对分条车间员工安全生产教育培训不到位、针对性不强；生产安全事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除分条岗位存在的事故隐患；现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成嘉特公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.物流部经理朱海忠兼安全生产管理人员，虽然事故发生时生病住院，但在日常安全生产管理中，对员工安全生产教育培训不到位；对分条岗位安全操作规程审核不严；生产安全事故隐患排查治理工作开展不彻底，日常安全检查工作组织开展不力，未及时发现并消除分条岗位存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成嘉特公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.法定代表人包文忠，未有效督促检查本单位的安全生产工作，未建立相应的机制对安全生产责任制的落实情况进行监督考核，未能保证安全生产责任制的有效落实，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。责成嘉特公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

嘉特公司未建立相应的机制对安全生产责任制的落实情况进行监督考核，未能保证安全生产责任制的有效落实；对员工安全生产教育培训不到位、针对性不强；生产现场安全设施缺失，在有较大危险因素的设备附近未设置明显的安全警示标志；操作规程制定不完善；生产安全事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除事故隐患；生产现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）武双路601号场所内的三家公司都要深刻吸取事故教训，进一步加强对从业人员的安全教育培训工作，提高管理人员的安全生产管理水平以及全体员工的安全生产意识。提高安全生产教育培训的针对性，确保员工具备必要的岗位安全生产知识。

（二）武双路601号场所内的三家公司都要进一步健全安全生产规章制度，重新审核并完善各岗位安全操作规程，加强生产作业现场的安全管理，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章冒险行为。

（三）武双路601号场所内的三家公司都要在全公司范围内认真开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除各类事故隐患。在分条岗位应加设安全保护装置，设置明显的安全警示标志，采取有效措施改进生产现场工作环境，防止和避免类似事故的再次发生。

（四）武双路601号场所内的三家公司要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，规范设置安全生产管理机构；进一步健全安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的有效落实。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

                                                     2018年7月6日