上海罐誉集装箱服务有限公司“12.18”车辆伤害一般事故调查报告

2018年12月18日5时许，位于嘉定区徐行镇曹新公路88号的上海罐誉集装箱服务有限公司内，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失122万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区安监局牵头，会同区公安分局、总工会、市场监管局，并邀请区监察委、区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

事故单位：上海罐誉集装箱服务有限公司（以下简称“罐誉公司”），类型：有限责任公司（国内合资），住所：上海市宝山区宝杨路1800号2号楼2139室，法定代表人：王业春，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2013年7月4日，营业期限：2013年7月4日至2033年7月3日，经营范围：集装箱、罐箱维修、保养、清洗（限分支机构经营）；货运代理。 【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

罐誉公司制订了初步的《安全生产管理制度》、《安全生产责任制管理制度》及《夹抱机安全操作规程》。对员工进行了三级安全教育并作了记录。

罐誉公司主要从事液体集装箱罐的租赁、维修、保养、清洗、销售业务。发生事故的区域是堆放归还的集装箱罐的场所。

罐誉公司夹抱机驾驶员实行三班两运转，下午5点半到次日早上9点的晚班平时只有1名工人上班，需要对提还集装箱罐的车辆进行登记，检查集装箱罐外观、处理集装箱罐上的标签及操作夹抱机装卸集装箱罐。

（二）事故车辆情况

发生事故的夹抱机是由原来的叉车经罐誉公司自行改装而成，专门用来装卸集装箱罐，原制造单位：安徽江淮银联重型工程机械有限公司，型号：CPCD100，原厂内车辆牌号：沪B-20617。罐誉公司共有三辆同类型的夹抱机，在2017年5月25日经上海市嘉定区特种设备监督检验所安全检验合格。2018年，根据《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》（TSG N0001-2017）的有关规定，夹抱机不属于特种设备，上海市嘉定区特种设备监督检验所不再对其进行安全检验。嘉定区市场监管局提供了相关情况说明。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年12月18日4时10分许，上海高亚物流有限公司驾驶员刑成现与押运员李现朝驾驶一辆沪EL0223（沪AG931挂）的重型牵引车来到位于曹新公路88号的罐誉公司提集装箱罐。押运员李现朝先在公司门口与当天值晚班的王猛处填写了单据，刑成现与李现朝就进入罐誉公司内去找需要提的集装箱罐。大约20分钟，刑成现与李现朝找到自己需要提的集装箱罐后，碰到上海高亚物流有限公司李姓驾驶员等两人也来找集装箱罐，于是就帮忙一起找。又过了约30分钟，四个人都找到了各自需要提的集装箱罐，准备去找王猛开夹抱机把集装箱罐装到卡车上，四人在事故发生地北侧的通道上，看到有一辆夹抱机发动着，上面还夹抱着一个集装箱罐，李现朝过去用手电筒照了一下驾驶室发现没有人，四人就去聊了会儿天。又过了约10分钟后，王猛依旧没有出现，他们四人就去办公室寻找，发现办公室没人，就又去发动着的夹抱机四周寻找，夹抱机驾驶室、车底下、集装箱罐底下都没有找到人，李现朝和刑成现就走到夹抱机夹起的集装箱罐前面的两头往缝隙里面看，发现王猛被夹在夹抱机夹起的集装箱罐与地上堆放的一个集装箱罐中间。当时两个集装箱罐间距大约20公分，王猛脸朝南、鼻子里有血、人半蹲着、眼睛闭着，已没有反应。

（二）救援情况

刑成现见状立即拨打了“110”报警（报警时间：12月18日5时32分）；约6时许，罐誉公司另一名夹抱机驾驶员陈帆到公司后将夹抱机倒退出来，“120”救护人员现场确认王猛已经死亡。

公安部门出具的《居民死亡确认书》确认王猛死亡原因为颅脑损伤合并机械性窒息。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：王猛，男，19岁，汉族，户籍住址：河南省新蔡县韩集镇荒坡村韩庄。系罐誉公司夹抱机驾驶员。

王猛于2018年10月8日与罐誉公司签订《劳动合同》，合同期限自2018年10月8日至2019年10月8日。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币122万元。

四、现场勘查情况

现场可见：曹新公路88号罐誉公司西南侧停放着一辆夹抱机；夹抱机上夹着一个集装箱罐；夹起的集装箱罐中间部位留有血迹，血迹左侧有被铲除标签的痕迹，地面上有散落的被铲除的标签；地面上有一把铲子；夹起的集装箱罐西侧方向垂直堆放着三个集装箱罐，最下方的集装箱罐中间有挤压的痕迹。（详见事故现场照片）

经询问参与救援的夹抱机驾驶员陈帆，证实事故发生时的夹抱机是启动着，手刹没有拉；夹抱机上的集装箱罐已经降到最低，但离地面还有一点间隙。

事故发生后，调查组委托上海市嘉定区特种设备监督检验所对发生事故的夹抱机进行了鉴定，发现存在“单边制动现象，右轮制动力不足”、“右前胎和二后胎磨损超标”等等问题。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

夹抱机驾驶员王猛安全意识缺乏，违反《夹抱机安全操作规程》。在未将发动机熄火、停电，未拉上停车制动手柄的情况下，离开驾驶位置去铲除夹抱机夹抱的集装箱罐上的标签，夹抱机前行将其挤压在身后堆置的集装箱罐之间，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）罐誉公司安全生产责任制及安全管理规章制度不健全且未严格落实，晚班生产作业组织安排不当，安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）罐誉公司教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不力，致使员工安全意识缺乏，未认识到作业场所和工作岗位存在的危险因素，违反安全操作规程，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）罐誉公司对夹抱机日常维护、保养工作不到位；对夹抱机使用操作培训针对性不强，是事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.罐誉公司夹抱机驾驶员王猛安全意识缺乏，违反《夹抱机安全操作规程》，在未将发动机熄火、停电，未拉上停车制动手柄的情况下，离开驾驶位置去铲除夹抱机上的集装箱罐上的标签，夹抱机前行将其挤压在身后堆置的集装箱罐之间，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.罐誉公司夹抱机组长张恒，作为王猛师傅，负责教授王猛操作夹抱机，对夹抱机使用操作培训针对性不强；教育和督促班组员工执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不力；晚班安全生产管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成罐誉公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.罐誉公司安全员江涛，对公司安全生产责任制及安全管理规章制度监督检查不到位；教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不力；晚班生产作业安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成罐誉公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.罐誉公司厂长孙广吉，晚班生产作业组织安排不当，安全管理缺失；教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不力；对夹抱机日常维护、保养工作不到位，对事故发生负有管理责任。责成罐誉公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.罐誉公司总经理杭伟，全面负责公司日常管理，未健全并严格落实公司安全生产责任制及安全管理规章制度；晚班生产作业组织安排不当，安全管理缺失；教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作组织开展不力，对事故发生负有领导责任。责成罐誉公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

罐誉公司安全生产责任制及安全管理规章制度不健全且未得到严格落实；教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；晚班生产作业组织安排不当，安全管理缺失；对夹抱机日常维护、保养工作不到位，对事故发生负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）罐誉公司要深刻吸取本起事故教训，对作业人员开展一次严格遵守安全生产规章制度及安全操作规程的专题安全生产教育培训，切实提高作业人员安全生产及遵章守纪的意识，增强作业人员安全生产自觉性，杜绝违章作业。

（二）罐誉公司要仔细审核并重新修订《夹抱机安全操作规程》，增强夹抱机岗位安全操作培训的针对性，使作业人员切实掌握相关的安全操作知识，提高工作岗位风险辨识能力。

（三）罐誉公司要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，进一步健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度；加强对夹抱机的经常性维护、保养工作；合理组织安排晚班的生产作业，切实加强现场安全生产管理，坚决防止类似事故的再次发生。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

                        上海罐誉集装箱服务有限公司

                                                         “12.18”车辆伤害一般事故调查组