南亚新材料科技股份有限公司 “5.10”机械伤害一般事故调查报告

2019年5月10日5时58分许，位于嘉定区南翔镇昌翔路158号的南亚新材料科技股份有限公司三厂上胶车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币130万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

事故单位：南亚新材料科技股份有限公司（以下简称“南亚公司”），类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），住所：上海市嘉定区南翔镇昌翔路158号，法定代表人：包秀银，注册资本：人民币17580.0000万元整，成立日期：2000年6月27日，营业期限：2000年6月27日至不约定期限，经营范围：从事新材料科技领域、印制电路板领域内的技术开发、技术转让、技术服务、技术咨询，研发、制作、销售覆铜箔板和粘接片，从事货物及技术进出口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

南亚公司建立了安全生产责任制和安全管理制度，制订了《安全生产操作管理规范》，提供了《三级安全教育记录卡》等员工安全教育培训记录、《员工安全生产承诺书》、《设备保养记录表》等。

南亚公司三厂上胶车间的工作内容是对玻纤布上胶制成PP板后进行裁切，并通过运送栈板将裁切完成的PP板运送到下一道工序。

（二）事故设备情况

南亚公司8号上胶机，有上胶机、裁切堆叠机两个部分。事故发生在裁切堆叠机部分（制造商：昆山市永之裕机电设备有限公司），由裁切机、升降平台及进出栈板平台及控制面板组成。升降平台上各有两组光栅，垂直方向的两组用来控制升降平台的工作高度及上限高度；水平方向的两组光栅用来控制空栈板进入升降平台。升降平台、进出栈板平台均装有滚轮，由电机驱动，升降平台的垂直运动由油压控制。

事故发生后，根据南亚公司提供的设备使用情况报告显示，8号裁切堆叠机在事故发生前均按保养计划维护保养，设备完好，运行状况良好。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2019年5月10日5时57分37秒，南亚公司三厂上胶车间内，8号上胶机掌机周宪杰站在裁切机操作平台边将满载一栈板的PP板运送出升降平台后，发现新进入升降平台的空栈板发生偏移；5时58分05秒，周宪杰进入正在工作中的升降平台用手去扶正栈板的位置；5时58分06秒，升降平台开始上升，周宪杰人趴在升降平台上并向7号机掌机陈超呼救；5时58分22秒，升降平台到达设定高度并停止上升。

（二）救援情况

陈超发现周宪杰被夹在8号裁切机与升降平台中间后，立即喊来了同一班组的刘涛、王炳山、李正雄等人，与闻声赶来的车间其他工人一起想把裁切机移开将周宪杰救出来，在尝试未果后喊来了工程部人员拆除机器的底角螺丝，6时54分，在“119”消防救援队员及南亚公司员工的合力下，将裁切机移开，把周宪杰救出，赶到的“120”救护人员随即对周宪杰进行现场施救，确认周宪杰已经死亡。公安部门出具的居民死亡确认书认定周宪杰死亡原因为“创伤性休克伴机械性窒息”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：周宪杰，男，汉族，30岁，户籍住址：湖南省澧县复兴厂镇桃花园社区居民委员会3组，系南亚公司三厂上胶车间8号上胶机掌机。

周宪杰与南亚公司于2018年3月26日签订《劳动合同》，合同期限从2018年3月26日起至2021年3月25日止。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币130万元。

四、现场勘查情况

现场可见：上胶车间的西南侧是8号裁切堆叠机，裁切堆叠机的进栈板平台已被拆开，升降平台上有一块位置偏移的栈板（栈板长2.25米，宽1.28米，厚 0.1米，重量200-300公斤），升降平台上升高度与裁切机输送平台平行。升降平台距南侧进栈板平台1米处的地面及升降平台上留有血迹，地面有一只鞋子。（详见事故现场照片及监控视频录像）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

周宪杰缺乏必要的安全意识，违反公司《常规安全操作规范》，在机器处于自动挡位且未关闭机器的情况下进入机器内部调整栈板，随着栈板到位，升降平台被感应后自动上升，周宪杰被卡在升降平台与裁切段机架之间，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）对员工安全生产教育和培训不到位、针对性不强。致使员工缺乏必要的安全意识，违反南亚公司《常规安全操作规范》，是事故发生的间接原因之一。

（2）安全生产操作规程制订不细。南亚公司虽制订有《安全生产操作管理规范》及《P片裁切机作业规范（三厂）》，但对栈板输送过程中发生异常的处置，未制定明确、具体、细致的安全操作规定，是事故发生的间接原因之二。

（3）现场设备安全防护设施不到位。升降平台与裁切机外围无有效的安全防护措施，无明显的警示、警告标志，存在安全隐患，是事故发生的间接原因之三。

（4）生产安全事故隐患排查治理工作开展不彻底。对生产现场栈板输送过程发生异常情况的处置中存在的事故隐患未及时发现和消除，是事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）周宪杰缺乏必要的安全意识，违反公司《常规安全操作规范》，在机器处于自动挡位且未关闭机器的情况下进入机器内部调整栈板，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）南亚公司上胶车间班组长李正雄、上胶车间主管姚飞，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；生产安全事故隐患排查治理工作开展不彻底，对生产现场栈板输送过程发生异常情况的处置中存在的事故隐患、现场设备安全防护设施不到位的安全隐患未及时发现和消除，对事故发生负有管理责任。责成南亚公司按照公司内部相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（三）南亚公司安全员姚红亮、环安工程师郭庆峰、环安主管林国祥，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对安全操作规程审核不严；生产安全事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成南亚公司按照公司内部相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（四）南亚公司三厂厂长肖天辉、总经办主任孙军宁，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对安全操作规程审核不严；生产安全事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成南亚公司按照公司内部相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（五）南亚公司副总经理胡光明，作为公司生产负责人，组织制定安全生产操作规程不细致；教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；生产安全事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）南亚公司要深刻吸取事故教训，进一步完善对员工的安全生产培训教育工作，要针对此次事故开展专题的安全教育，确保员工具备必要的岗位安全生产知识，增强员工自我保护意识和危险预知能力，切实提高全体员工的安全生产意识。

（二）南亚公司要加强并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，进一步完善岗位安全生产操作规程，特别对上胶机岗位要重新制定具体细致的安全操作规程并加强生产作业现场的安全管理，采取有效措施严格督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章行为。

（三）南亚公司要在全公司范围内认真落实生产安全事故隐患排查治理责任，举一反三，深入开展事故隐患排查治理工作。对无有效的安全防护措施、无明显的警示标志的事故隐患，要认真进行整改；对生产作业过程中的违章行为，要采取有效的管理措施及时发现并消除，防止和避免类似事故的再次发生。

2019年6月27日