河南国龙矿业建设有限公司

“4·22”落煤筒倒塌事故

调查报告

2018年4月22日12时48分，河南国龙矿业建设有限公司车集项目部（以下简称“国龙矿建”）在拆除废旧落煤筒的过程中，落煤筒倒塌，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

2018年4月23日11时永城市安监局接到河南国龙矿业建设有限公司车集项目部发生一起伤亡事故报告。接到报告后永城市安监局按程序报告给永城市政府，永城市政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，组织市监察委、公安局、安监局、总工会于2018年4月23日下午成立了河南国龙矿业“4·22”事故调查组。随后事故调查组对事故展开调查，经过现场勘察，询问有关当事人19人（次），调取当日监控影像，查阅包含施工安全技术措施、安全管理协议、岗位责任制、当班出勤记录、隐患排查台账等有关资料40余份，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、施工单位基本情况

（一）国龙矿建基本情况

国龙矿建是以矿山工程施工为主，集钻探、冻结、矿建、安装、建筑为一体的矿山综合施工企业，具备矿山工程施工总承包一级、建筑工程施工总承包一级资质、机电设备安装工程专业承包一级资质、建筑幕墙工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级资质、钢结构工程专业承包三级、地基与基础工程专业承包三级、市政公用工程总承包三级资质。公司现有员工2000余名，工程技术人员200余名。

国龙矿建以承建大中型煤矿、洗煤厂、公路、隧道为主。公司下设矿建公司、建筑公司、冻结公司、安装公司，具备地质勘探、井筒冻结与掘砌、井筒注浆、井巷快速施工、机电加工与安装、永久井架加工与安装、压力容器与压力管道安装与维修、工业与民用建筑、大型桩基等方面的资质。

（二）建筑公司基本情况

建筑公司为河南国龙矿业建设有限公司的下属单位，负责施工国龙矿建土建、房建工程，并对工程的安全、生产、质量、进度、文明施工等负责，管理人员主要有国龙矿建副总工程师林朋合、国龙矿建建筑公司行政负责人房志杰、国龙矿建建筑公司党支部书记王洪亮、国龙矿建建筑公司安全技术副经理范西朋。

（三）车集项目部基本情况

车集项目部于2018年2月20日设立，负责车集选煤厂煤场密闭改造工程施工，改造工程包括原煤缓冲仓、末原煤仓、中煤矸石储煤棚、煤泥储煤棚、返煤点储煤棚、末精煤汽车装车点及栈桥等单位工程。车集项目部负责该项目的安全、生产、质量、进度、文明施工等，由建筑公司对其进行考核。项目部管理人员有项目经理周现伟、项目副经理莫楠、项目技术负责人李磊、项目安全员孙来友、施工协调员李威威等13人。

（四）隶属关系

车集项目部是建筑公司派驻的管理部门，建筑公司是河南国龙矿业建设有限公司的下属单位，主要负责土建、房建工程。

（五）事故地点基本概况

事故发生在落煤筒拆除现场。

落煤筒坐落在车集选煤厂北部，紧挨密闭改造工程施工场区。落煤筒直径6米，高27.37m，筒身整体为钢筋混凝土结构，筒体分为屋帽、漏斗、筒身、地基四部分。

二、事故发生和抢险救援经过

（一）工程承发包关系

国龙矿建施工密闭改造工程中需拆除废旧落煤筒，国龙矿建车集项目部通过与车集选煤厂协商，约定以变更工程量的方式进行结算。约定达成后项目部把落煤筒拆除工程发包给当地村民李晓辉，李晓辉把拆除作业包给帮他干天工的李永志，拆除当天，李永志又把拆除作业以500元的价格包给孙红伟。

（二）事故发生经过

2018年4月22日7点30分左右，项目经理周现伟到达车集选煤厂煤场改造工程施工现场后，发现当时正下雨，工程无法施工，决定当天停工；随后周现伟跟随副总工程师林朋合、行政负责人房志杰去位于商丘市区的其他工地进行交流学习，当时莫楠在家休息，没有去施工现场。

22日上午，李晓辉进入施工现场准备拆除作业，在征得国龙矿建项目施工协调员李威威的同意后，李晓辉、李永志、孙红伟、等人在现场等待钩机司机，在闲聊中李永志得知孙红伟曾拆除过类似建筑，协商后孙红伟同意以500元的报酬把落煤筒拆倒，然后李晓辉安排人员拉好警戒，10点30分左右孙红伟使用李永志的钩机开始破除筒壁，12时37分40秒，落煤筒整体下坠，并向东北侧倾斜，此时孙红伟撤离到塌落范围外，等待几分钟后，落煤筒没有倒塌，12时43分孙红伟又驾驶钩机在落煤筒西侧作业，12时48分22秒时，落煤筒开始向西侧缓慢倾斜倒塌，孙红伟驾驶钩机躲避，由于孙红伟躲避路线判断失误，12时48分33秒倒塌的落煤筒将孙红伟和钩机压在下面。

（三）抢险救援经过

事故发生后，李晓辉打电话给现场协调李威威，李威威安排进行救援并通知了项目副经理莫楠，莫楠在接到电话后约12时5分抵达现场，组织人员进行救援，并打了永煤医院的120救护电话。经过破碎落煤筒，氧气切割拆除挖掘机驾驶室，对覆盖的混凝土块进行清理等措施，13时55分左右，抢救人员把孙红伟从驾驶室内被抬出，120把孙红伟送往徐州医院，抢险救援结束。

三、事故发生时间

根据视频监控录像，认定事故发生时间为2018年4月22日12时48分。

四、事故原因

（一）直接原因

钩机司机孙红伟违章冒险作业，使用钩机从落煤筒底座拆除，造成落煤筒倒塌，且躲避路线判断失误，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、现场人员李晓辉、李永志违章指挥。

2、李威威擅自同意李晓辉进场拆除落煤筒，且未制止李晓辉组织人员冒险拆除落煤筒的行为。

3、项目部把工程发包给不具备资质的施工人员。

4、施工方案和安全技术措施未全员学习贯彻。

5、安全员孙来友安全意识不强，监管不到位，对李晓辉组织人员擅自拆除落煤筒的行为未制止。

6、车集项目部项目经理周现伟、副经理莫楠，未认真履行安全生产主体责任，安全管理不到位。

五、事故性质

经过调查认定，河南国龙矿业建设有限公司“4·22”落煤筒倒塌事故是一起责任事故。

六、责任划分和处理建议

（一）对有关责任人的责任划分和处理建议

1、周现伟，车集项目部经理，项目部安全管理第一负责人，对工程发包给不具备资质人员的行为失察，安全管理不到位，对事故负领导责任，且接到事故报告后未及时向有关部门报告生产安全事故。建议给予撤职处分。

2、莫楠，中共党员，车集项目部项目副经理，安全主体责任落实不到位，对此次事故负直接领导责任。建议给予撤职处分。

3、李磊，项目技术负责人，对制定的拆除方案未及时贯彻，对本次事故负次要责任，建议给予记过处分。

4、李威威，中共党员，车集项目部协调员，擅自同意李晓辉进场施工，对违章拆除落煤筒的行为不加制止，对事故发生负重要责任。建议解除劳动关系。

5、李晓辉，拆除落煤筒工程承包人。无资质承包拆除落煤筒工程，违反《施工安全协议书》擅自组织人员入场，在拆除过程中违章指挥，对事故发生负主要责任。建议国龙矿建把其列入施工人员黑名单。

6、孙来友，车集项目部安全员，安全意识淡薄，现场安全监管不到位，对违章拆除作业未阻止；发现安全事故隐患，未及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，对事故发生负重要监管责任。建议给予记大过处分。

7、李永志，钩机老板，由李晓辉聘请干天工。是聘请孙红伟干活的实际人员，现场违章指挥作业，对此次事故负主要责任。建议国龙矿建把其列入施工人员黑名单。

8、孙红伟，钩机司机，拆除落煤筒实际操作人员。违章冒险作业，对事故发生负直接责任。因其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故单位的处理建议

1、依据《安全生产法》第一百零九条第一款，对河南国龙矿业建设有限公司处30万元罚款。

2、依据《安全生产法》第九十二条第一款，对周现伟处1.68万的罚款。

3、依据《建设工程安全生产管理条例》第五十五条，对河南国龙矿业建设有限公司处20万元罚款。

4、责令河南国龙矿业建设有限公司向永城市安监局作出深刻检查。

以上罚款由永城市安全生产监督管理局执行。

七、防范措施

（一）河南国龙矿业建设有限公司要切实落实企业安全生产主体责任，认真落实安全风险管控、隐患排查治理双重预防机制，堵塞事故漏洞。

（二）河南国龙矿业建设有限公司要严格按照有关规定进行工程承发包，规范发包流程，加强过程控制和动态管理，严禁将工程发包给无资质的单位或个人。

（三）河南国龙矿建建筑公司要加强职工安全培训，提高全体职工的安全意识、风险辨识能力和安全技能，对施工人员要全员培训，合格后方可作业。

（四）河南国龙矿建建筑公司认真吸取事故教训，组织开展事故警示教育活动，强化安全意识，杜绝事故的再次发生。

附件一：《关于成立永城市人民政府河南国龙矿建“4.22”事故事故调查组的请示》及批复

附件二：国龙矿建“4.22”落煤筒倒塌事故调查组名单

组  长：谢贵轩 永城市安监局局长

副组长：曹向红 永城市监察委常委

洪常青 永城市安监局副局长

成  员：胡  芳 永城市总工会副主席

        孟  静 永城市总工会保护部部长

        李新民 永城市公安局治安大队副大队长

        王满想 永城市安监局矿山科科长

        蒋  乾 永城市安监局矿山科科员

附件三：《河南国龙矿业建设有限公司“4·22”落煤筒倒塌事故调查报告》会审意见表