关于珠海市S365线井岸大桥维修加固工程“8.23”一般高处坠落淹溺事故的调查报告
关于珠海市S365线井岸大桥维修加固工程“8.23”一般高处坠落淹溺事故
的调查报告
2016年8月23日20时30分许，由武汉二航路桥特种工程有限责任公司（以下简称武汉二航公司）负责施工的珠海市S365线井岸大桥维修加固工程发生一起1名工人从桥面坠落黄杨河溺亡的事故。事故造成包建平（男，38岁，四川省乐山犍为县人，身份证号码：511123197812170674）1人死亡，直接经济损失约91万元。
区安监局于8月26日下午15时55分接到市安监局电话通知后，立即安排人员赶到事发地点了解事故情况，安排部署善后处理和事故调查工作，依规上报事故情况。
8月26日，区人民政府依法成立珠海市S365线井岸大桥维修加固工程“8.23”一般高处坠落淹溺事故调查组，由区安监局牵头对此次事故进行调查，调查组由珠海市西部地区公路管理处、区监察局、斗门公安分局、区人社局、区总工会和白蕉镇政府等单位派员组成,同时邀请斗门区人民检察院派员参加，调查组组长由区委常委、常务副区长何为担任。事故调查组深入事故现场勘查，查阅相关安全生产档案资料，询问有关当事人并取证分析，查清了事故的原因、经过、性质及责任。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
武汉二航路桥特种工程有限责任公司概况
名称：武汉二航路桥特种工程有限责任公司
注册号：420106000095308
住所：武昌区小洪山东区湖北省科技创业大厦A座A单位21层2101-2104号
法定代表人：孟宪鹏
注册资本：陆仟万元整
成立日期：2003年11月27日
营业期限：2003年11月27日至2023年11月26日
经营范围：土木工程建筑项目专业承包：市政建筑、公路、桥梁、水电、航务工程的施工、拆除；维修加固工程、预应力及地基处理工程专业承包施工；桥梁检测；工程设计与咨询。
珠海市S365线井岸大桥维修加固工程概况
井岸大桥桥长553.05米，桥宽15.7米，建成于1988年。桥面宽：12.7m行车道+2×1.5m人行道，设计荷载为汽-20级，挂车-100级，人群荷载为3.0KN/㎡。通航按四级航道设计。
本次维修加固主要内容包括1、主桥：拆除主桥微弯板，现浇整体式桥面板；采用新增拱片法加固拱片；采用横系梁增大截面法加强拱片的横向联系；对原拱片裂缝、缺陷进行处理。2、引桥、采用增大截面法加固墩身、主拱肋及横系梁，并在横系梁底部施加横向预应力；拆除浆砌石腹拱圈及拱上侧墙，重新现浇钢筋混凝土腹拱圈及拱上侧墙；采用泡沫混凝土换填拱上回填砂砾；重做桥面板及铺装层。
死者情况
死者包建平（男，38岁，四川省乐山犍为县人，身份证号码：511123197812170674）为井岸大桥维修加固项目第一施工班组（约38人）的工人，事故发生时主要负责井岸大桥第四跨（主桥第一跨）桥面钢模板（面积约为60厘米×150厘米）填缝施工。
二、事故发生经过和事故救援情况
事故发生经过
2016年8月23日下午，井岸大桥维修加固工程项目部第一班组对大桥第四跨进行施工，至下午19时下班吃晚饭。由于施工进度没有完成，晚饭后约20时，班组长何国全安排第一班组加班施工。死者包建平和晏立、张洪星等工人负责桥面钢模板填缝施工。晚上20时30分许，包建平单独在第5块钢模板填缝施工时不慎摔倒在模板上，由于钢模板有松动，包建平摔倒使模板向外侧滑动侧翻，包建平连同钢模板一起坠入黄杨河中。距离最近（约3米）的张洪星正在第3块钢模板背对着包建平进行填缝施工，听到响声后回身发现包建平和他作业位置的钢模板已经坠入黄杨河，班组长何国全听到响声后也赶到现场并电话通知了项目技术员杨豪，杨豪立即将情况报告了项目部生产经理洪德红等项目部管理人员。
事故救援情况
珠海市S365线井岸大桥维修加固工程项目部接到事故报告后，立即启动事故应急救援预案，向斗门海事处报告并请求船只救援，组织海事船只及附近渔民渔船进行现场搜救，由于当时河水处于退潮状态，水流较急，至8月24日凌晨仍未搜救到落水人员。随后项目部加大搜救力度，增加渔船对沿河两岸上下游进行搜寻，并紧急联系打捞公司安排潜水员对落水点周围范围搜寻。直到8月25日早上7时许，在白蕉镇宁海世纪城三期旁水闸附近找到包建平（已死亡）。项目部立即向白蕉派出所报告了该事故，公安部门出具的《居民死亡医学（推断）书》显示死亡原因为：溺死。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成包建平（男，38岁，四川省乐山犍为县人，身份证号码：511123197812170674）1人死亡，直接经济损失约91万元。
四、事故发生的原因和事故性质
事故发生的直接原因：一是井岸大桥的第四跨钢模板存在动摇现象，存在生产安全事故隐患；二是事故发生地点下方的安全防护网有间隙，安全防护措施不到位；三是死者包建平安全意识淡薄，在进行钢模板填缝施工时违反安全管理规定，未佩戴安全带及穿救生衣。
事故发生的间接原因：一是项目部主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除已发现的生产安全事故隐患；二是项目部未落实生产安全隐患排查治理制度，在生产安全隐患未彻底排除前安排工人冒险作业；三是项目部在桥面钢模板下方安装的安全防护网不规范；四是项目部对工人的安全生产教育和培训不到位，死者包建平未按规定佩戴劳动防护用品。
经调查认定，珠海市S365线井岸大桥维修加固工程“8.23”一般高处坠落淹溺事故属生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议
（一）包建平，男，项目部第一班组桥面钢模板填缝工人，主要负责桥面钢模板的填缝施工等。安全意识淡薄，自我防护意识差，在施工过程中未按规定佩戴安全带及穿救生衣，对这起事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）何国全，男，项目部第一班组班组长，主要负责第一班组的日常管理工作。对班组工人的安全生产教育不到位，员工未严格按规定佩戴劳动防护用品作业；安全生产管理不到位，未能及时消除施工现场生产安全事故隐患，安排工人冒险作业，对事故负有直接管理责任。建议武汉二航公司调整其工作岗位并处一定的经济处罚。
（三）张旺录，男，项目部安全员，主要负责项目施工现场的日常安全生产管理工作。未认真履行安全生产岗位职责，安全生产管理不到位，未能及时消除施工现场已发现的生产安全事故隐患；对工人的安全生产教育不到位，员工未严格按规定佩戴劳动防护用品作业，对事故负有管理责任。建议武汉二航公司给予其警告的处分并处一定的经济处罚。
（四）洪德红，男，项目部生产经理，主要负责项目部工地日常施工工作。未认真履行岗位职责，落实管生产必须管安全的原则。对工人的安全生产教育不到位，员工未严格按规定佩戴劳动防护用品作业；安全生产管理不到位，在生产安全事故隐患未整改完毕前安排工人冒险作业，对事故负有管理责任。建议武汉二航公司给予其记过的处分并处一定的经济处罚。
（五）李益东，男，武汉二航公司安全环保部部长兼项目部专职安全员，主要负责编制项目的安全生产专项方案、制度，参与项目安全生产的专项检查。未认真履行岗位职责，未认真落实生产安全隐患排查治理制度，项目部施工现场已发现的事故隐患未能及时进行整改；安全生产检查不到位，现场施工工人存在未佩戴安全带和穿救生衣的违章作业行为，对事故负有管理责任。建议武汉二航公司给予其记过的处分并处一定的经济处罚。
（六）吴威，男，项目部常务副经理，主要负责项目部的日常管理工作，包括安全生产管理工作。未能依法严格履行生产安全管理职责，对工人的安全生产教育培训不到位；未督促落实项目部安全生产隐患整改措施，对事故负有领导责任。建议武汉二航公司给予其记大过的处分并处一定的经济处罚。
（七）李凡生，男，项目部项目经理，负责项目部的管理工作，对项目部安全生产工作负总责。未能依法严格履行生产安全管理职责，严格实施本单安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故负有主要领导责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定立案查处。
（八）武汉二航公司未认真履行生产安全管理职责，对工人的安全生产教育和培训不到位；未落实公司生产安全事故隐患排查治理制度，采取相应的技术和管理措施及时发现并消除事故隐患；未按照相关行业标准安装安全防护网；在隐患未彻底排除前安排员工冒险作业。对该起事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定立案查处。
六、事故防范和整改措施
（一）武汉二航公司珠海市S365线井岸大桥维修加固工程项目部要把这次事故调查处理结果向全体员工通报，举一反三，吸取事故教训，严格落实各项安全防范措施，加大教育培训力度，扎实开展安全生产教育，强化员工岗位培训，增强全体员工的安全生产意识，牢固树立安全第一的理念，树立安全无小事的思想，切实将安全生产工作落到实处。
（二）武汉二航公司珠海市S365线井岸大桥维修加固工程项目部必须开展一次全面的安全生产整顿，对存在的生产安全隐患特别是临边防护隐患进行全面的排查并整改，认真落实各项安全生产管理规章制度，严格遵守岗位操作规程，强化现场管理和监督机制，抓好现场各个环节的管理，堵塞漏洞，清理安全隐患死角，确保在生产过程中的安全；并将隐患排查和整改情况书面报送行政主管部门、斗门区安全生产监督管理局、白蕉镇安全生产监督管理办公室各一份,相关部门将作为今后的监督检查依据。
（三）珠海市S365线井岸大桥维修加固工程项目部要认真学习并贯彻执行《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省安全生产管理条例》、《珠海市安全生产管理条例》及有关安全生产法律法规，扎实开展安全生产教育，强化岗位培训，加大宣传教育力度，增强全体员工的安全生产意识，防止生产安全事故的发生。
珠海市S365线井岸大桥维修加固工程“8.23”
一般高处坠落淹溺事故调查组（代章）
2016年10月9日