关于珠海市斗门商贸城联合发展有限公司旭日华府项目“8.26”一般触电事故的调查报告
关于珠海市斗门商贸城联合发展有限公司旭日华府项目“8.26”一般触电事故的调查报告
2016年8月26日下午17时18分左右，位于斗门区白蕉镇桥东开发区的珠海市斗门商贸城联合发展有限公司（以下简称斗门商贸城公司）旭日华府项目发生一起2名工人触电导致死亡的事故。死者宋传浩（男，46岁，斗门人，身份证号码：512930197005022913）、宋怀平（男，45岁，四川人，身份证号码：512930197109282752）。直接经济损失约291万元。
事故发生后，区委区政府对该事故高度重视，根据区有关领导的指示，区安全生产监督管理局、白蕉镇政府等单位领导立即赶赴事故现场，安排部署善后处理和事故调查工作，依规上报事故情况。
8月29日，区人民政府依法成立珠海市斗门商贸城联合发展有限公司旭日华府项目“8.26”一般触电事故调查组，由区安监局牵头对此次事件进行调查，调查组由区监察局、区住建局、区人防办、斗门公安分局、区人社局、区总工会和白蕉镇政府等单位派员组成，同时邀请斗门区人民检察院派员参加并聘请相关专家参与事故调查工作,调查组组长由区委常委、常务副区长何为担任。事故调查组深入事故现场勘查，查阅相关安全生产档案资料，询问有关当事人并取证分析，查清了事故的原因、经过、性质及责任。现将事故调查情况报告如下：
一、 基本情况
珠海市斗门商贸城联合发展有限公司概况
名称：珠海市斗门商贸城联合发展有限公司
统一社会信用代码：914404001926760981
住所：斗门区井岸桥东商贸城B区9号楼
法定代表人：贾永清
成立日期：1999年12月15日
该公司现有员工约30人。
旭日华府（商住）项目概况
地址：斗门区白蕉镇桥东开发区
规模：84553.39平方米
合同造价：14819万元
建设单位：珠海市斗门商贸城联合发展有限公司
施工单位：茂名市建筑集团有限公司
监理单位：广东建设工程监理有限公司
施工许可日期：2013年3月1日
办理安全评价日期：2016年3月28日
办理质量验收合格日期：2016年7月12日
8月26日触电事故发生时，斗门商贸城公司正在根据人防验收整改要求对旭日华府项目地下车库负二层的排水沟进行加宽作业施工。
死者情况
死者宋传浩（男，46岁，斗门人，身份证号码：512930197005022913）为包工头（没有固定工作单位），承包斗门商贸城公司旭日华府项目地下车库负二层排水沟加宽工程。死者宋怀平（男，45岁，四川人，身份证号码：512930197109282752）为包工头宋传浩临时请来负责操作切割机的工人（没有固定工作单位）。
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年8月23日，斗门商贸城公司将旭日华府项目地下车库负二层排水沟加宽施工的工程发包给包工头宋传浩。
2016年8月26日早上9时30分，按照斗门商贸城公司工程部经理华玉江安排，技术员吴锡邦带着包工头宋传浩进入旭日华府项目地下车库负二层，口头告诉宋传浩将排水沟加宽25公分，并安排宋传浩下午14时30分进入地下车库负二层施工。
8月26日下午14时30分，宋传浩带领宋怀平等4名工人进入旭日华府项目地下车库负二层进行排水沟加宽施工。
斗门商贸城公司电工熊加胜告诉宋传浩电箱的位置（离事发地点距离约12米）后离开，宋传浩用电缆将自带的马路切割机接上电箱通电后开始施工。宋传浩和宋怀平负责操作马路切割机进行地面切割，刘正全、宋代银和杨小明等另外三名工人负责打凿作业，将切割好的水泥打掉。根据监控视频显示，下午17时19分，宋传浩和宋怀平在地下车库负二层入口处的位置操作马路切割机时，两人突然触电倒地。17时30分许，刘正全在地下车库的另一边（离事发地点距离约70米）打凿作业完成后正在收线，走到地下车库负二层入口处发现宋传浩和宋怀平2人触电倒在地面，马路切割机还在运作。刘正全立即将电源线切断并通知工友将2人抬到1楼的商铺门口，在此过程中通知公司的工程部经理华玉江并拨打了110和120急救电话。稍后120医生赶到现场进行抢救无效后宣布2人死亡。公安部门出具的《居民死亡医学（推断）书》显示死亡原因为：电击死。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成宋传浩（男，46岁，斗门人，身份证号码：512930197005022913）、宋怀平（男，45岁，四川人，身份证号码：512930197109282752）2人死亡，直接经济损失约291万元。
四、事故发生的原因和事故性质
事故发生的直接原因：一是马路切割机电动机绕组引接线其中一相绝缘破损，露出线芯，造成对地漏电；二是用电安全设备的安装和使用不符合相关行业标准，切割机电源电缆（四芯线）未按规定连接接地保护线，也未按照末端保护的要求对移动式电气设备安装剩余电流保护装置（漏电保护开关），宋传浩和宋怀平在触电时未能起到触电保护作用；三是死者宋传浩和宋怀平安全意识淡薄，自我防护意识差，在操作马路切割机时违反安全管理规定，未佩戴绝缘手套和穿绝缘鞋。
事故发生的间接原因：一是斗门商贸城公司主要负责人未建立健全公司安全生产责任制并层层签订责任书；二是斗门商贸城公司及主要负责人未建立健全公司用电安全的事故隐患排查治理制度，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除事故隐患；三是斗门商贸城公司对从业人员的安全生产教育和培训不到位，宋传浩和宋怀平违规作业；四是斗门商贸城公司未与包工头宋传浩签订专门的安全生产管理协议并约定各自的安全生产管理职责；五是斗门商贸城公司未对包工头宋传浩承包的地下室负二层排水沟加宽切割作业统一协调、管理，施工人员擅自接线。
经调查认定，珠海市斗门商贸城联合发展有限公司旭日华府项目“8.26”一般触电事故属于生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的有关规定，事故调查组建议对本起事故有关责任人员、责任单位进行如下处理：
（一）宋怀平，男，马路切割机操作工，主要负责操作切割机。安全意识淡薄，自我防护意识差，在操作马路切割机时违反安全管理规定，未佩戴绝缘手套和穿绝缘鞋，马路切割机漏电时候触电导致死亡。对事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）宋传浩，男，包工头兼马路切割机操作工，负责旭日华府项目地下车库负二层排水沟加宽施工工程的管理工作及操作切割机。未持证上岗，在没有电工证的情况下擅自接线，切割机未按规定连接接地保护线及安装漏电保护开关，存在事故隐患；未及时发现切割机电动机绕组引接线一相绝缘破损的生产安全事故隐患；安全意识淡薄，自我防护意识差，在操作马路切割机时违反安全管理规定，未佩戴绝缘手套和穿绝缘鞋，马路切割机漏电时候触电导致死亡。对事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（三）熊加胜，男，斗门商贸城公司持证建筑电工（证号：粤C012015000046），主要负责公司电气线路的检查维修工作。未依法履行岗位职责，及时制止包工头宋传浩错误连接马路切割机电源线的行为；未能熟练掌握设备、电气线路定期检测维修的用电安全操作技能，及时发现切割机电动机绕组引接线一相绝缘破损的情况并进行有效的维修，存在事故隐患。对事故负有间接责任。建议斗门商贸城公司给予其警告的处分并处一定的经济处罚。
（四）吴锡邦，男，斗门商贸城公司技术员兼安全生产小组组员，主要负责公司旭日华府项目的水电安全生产工作。未依法履行岗位职责，未对包工头宋传浩的施工进行统一协调管理，及时制止其错误连接马路切割机电源线、未佩戴绝缘手套和穿绝缘鞋的违规作业行为；对本单位安全生产状况检查不到位，未能及时排查整改切割机漏电等用电安全隐患。对事故负有管理责任。建议斗门商贸城公司给予其警告的处分并处一定的经济处罚。
（五）华玉江，男，斗门商贸城公司工程部经理兼安全生产小组副组长，主要负责公司的安全生产工作。未能依法严格履行生产安全管理职责，对从业人员的安全生产教育、培训不到位，员工违章作业；检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除用电安全隐患；未安排专门的管理人员对包工头宋传浩承包的地下室负二层排水沟加宽切割作业统一协调管理。对事故负有领导责任。建议斗门商贸城公司给予其记过的处分并处一定的经济处罚。
（六）贾永清，男，斗门商贸城公司法定代表人、总经理和安全生产小组组长，对公司安全生产工作负总责。未能依法严格履行生产安全管理职责，未建立健全公司安全生产责任制并层层签订责任书；未组织制定并严格实施本单安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除用电安全隐患。对事故负有主要领导责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定立案查处。
（七）斗门商贸城公司未认真履行生产安全管理职责，对从业人员的安全生产教育和培训不到位；未建立健全公司用电安全的事故隐患排查治理制度，采取相应的技术和管理措施及时发现并消除事故隐患；用电安全设备的安装和使用不符合相关行业标准；未与包工头宋传浩签订专门的安全生产管理协议并约定各自的安全生产管理职责；未对包工头宋传浩承包的地下室负二层排水沟加宽切割作业统一协调、管理，施工人员擅自接线。对该起事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定立案查处。
六、事故防范和整改措施
（一）斗门商贸城公司要把这次事故调查处理结果向全体员工通报，举一反三，吸取事故教训，严格落实各项安全防范措施，加大教育培训力度，扎实开展安全生产教育，强化员工岗位培训，增强全体员工的安全生产意识，牢固树立安全第一的理念，树立安全无小事的思想，切实将安全生产工作落到实处。
（二）斗门商贸城公司必须开展一次全面的安全生产整顿，对存在的生产安全隐患特别是用电安全隐患进行全面的排查并整改，认真落实各项安全生产管理规章制度，严格遵守岗位操作规程，强化现场管理和监督机制，抓好收尾工程及装修过程中现场各个环节的管理，堵塞漏洞，清理安全隐患死角，确保在生产过程中的安全；并将隐患排查和整改情况书面报送斗门区安全生产监督管理局和白蕉镇安全生产监督管理办公室各一份,相关部门将作为今后的监督检查依据。
（三）斗门商贸城公司要认真学习并贯彻执行《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省安全生产管理条例》、《珠海市安全生产管理条例》及有关安全生产法律法规，扎实开展安全生产教育，强化岗位培训，加大宣传教育力度，增强全体员工的安全生产意识，防止生产安全事故的发生。
珠海市斗门商贸城联合发展有限公司旭日华府
项目“8.26”一般触电事故调查组（代章）
2016年10月9日