关于珠海市兆丰混凝土有限公司“10·31”一般触电事故的调查报告

2018年10月31日上午7时左右，位于斗门区白蕉镇的珠海市兆丰混凝土有限公司发生一起一名电工（袁锦江，男，39岁，身份证号:441722197812025918）在厂内2号搅拌楼区域检修不锈钢射流式自吸泵（俗称减水泵）时触电，经120抢救无效死亡的事故，直接经济损失约130万元。

事故发生后，斗门公安分局、区安监局、白蕉镇政府等单位立即赶赴事故现场，安排部署事故调查核实和善后处理等工作，依规上报事故情况。

区委区政府高度重视，为查清事故原因，查明事故的性质和责任，总结事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，区人民政府立即依法成立了以区委常委、常务副区长何为同志为组长、区安监局局长夏志华同志为副组长，斗门公安分局、区安监局、斗门供电局、区人社局、区总工会、区法制局、白蕉镇政府等单位派员参加的珠海市兆丰混凝土有限公司“10·31”一般触电事故调查组（以下简称调查组），并邀请区监察委员会派人参加。同时，调查组根据需要聘请了相关行业专家和法律顾问协助调查。

调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问有关人员和现场勘查、专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下：

        一、 基本情况

（一）事故单位基本情况

名称：珠海市兆丰混凝土有限公司（以下简称兆丰混凝土公司）

商事主体类型：有限责任公司（法人独资）

统一社会信用代码：91440400782994344B

住所：珠海市斗门区白蕉工业开发区港源路18号

法定代表人：吴曲舟

成立日期：2005年12月15日

人员规模：约200人

股东情况：广东世荣投资控股有限公司占公司资本100%股，住所位于珠海市斗门区井岸镇珠峰大道288号一区17栋801,证照号码为9144044005723522479。

经营范围：生产和销售自产的管桩、商品混凝土；基础打桩工程。

（二）安全生产日常管理及2号搅拌楼区域情况

（1）安全生产日常管理情况：安全生产机构及人员方面，兆丰混凝土公司生产部经理吴秀兵分管安全生产工作，生产部设立安全生产管理机构，由郑立担任安全主任，安全员为张星亚（事发时晚班值班）和李保战。制度、规程、培训及其他方面，兆丰混凝土公司有制定安全检查和隐患治理制度，机电部有制定相关的规章制度和操作规程，但不完善；公司有相关安全生产教育和培训记录，但记录不完整、不规范；有2018年1月至10月劳保用品领用记录。

（2）工艺流程：公司根据市场订单要求生产混凝土和管桩，整体工艺流程为：原材料（水泥、砂、碎石、外加剂、水、掺合料）→计量、搅拌→布料合模→张拉→离心→初级蒸养→脱模→蒸压养护→成品检验→堆场。事故发生的地点位于生产混凝土的2号搅拌楼区域，即工艺流程中的第2步计量、搅拌。砂石、掺合剂等由其他公司委派司机送货。

（3）排班安排：公司一般安排两班制生产，白班时间为7时至19时，晚班时间为19时至次日7时，期间有1小时休息就餐时间,此次事故发生在早上7时左右（晚班与白班人员交接班的时间）。

（4）人员情况：机电设备部当班电工有袁锦江和陈欣，6时35分左右两人接到2号搅拌楼的减水泵（编号为1#）故障的通知，立即前往检修。袁锦江持有低压电工特种作业操作证（证号：T441722197812025918，有效期限：2012年12月26日至2018年12月26日，发证机关：阳江市安全生产监督管理局；2016年10月起在兆丰混凝土公司工作）；陈欣持有低压电工特种作业操作证（证号：T450421198510031071，有效期限：2014年12月22日至2020年12月22日，发证机关：珠海市安全生产监督管理局；2014年9月起在兆丰混凝土公司工作）。经了解，袁锦江和陈欣有定期参加公司组织的安全生产会议，但无相关安全生产教育和培训记录（包括培训时间、内容、考核结果等）。2号搅拌楼操控室当天晚班操作工杨佐传，白班操作工林银笑，6时35分左右杨佐传发现2号搅拌楼减水泵故障，通知电工袁锦江和陈欣前来维修后就打卡下班，6时55分左右林银笑到岗接班，交接班期间电工袁锦江和陈欣正在进行检修工作。

（5）2号搅拌楼区域周边车辆及人员情况：触电减水泵旁停靠有两台车，一辆是白色的槽罐车，车牌号为粤JL6325,为新会永裕磨细沙有限公司前来送货的车辆，驾驶人员：黄佑荣；另一辆是红色的大卡车，车牌号为粤AH6912，为广州中钧物流有限公司前来送货的车辆，驾驶人员：李宋起。

（6）事发现场维修设备、工具情况：事故现场为一个斜坡有水沟，周边地面潮湿，现场一共有4台减水泵（具体见编号1#至4#），有普通剪刀、管钳等工具，无验电笔等测试仪器。其中，编号为2#的减水泵已被拆开。经现场检测，现场未拆开的减水泵（编号为2#）外壳通过绝缘测试，且未带电压，无异常，包有黑色绝缘胶布的棕褐色电源线（火线）有被普通剪刀剪过的痕迹，露出铜丝，经与现场普通剪刀测试，较为吻合。

二、事故发生经过和事故应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年10月31日早上6：35时左右，兆丰混凝土公司2号搅拌楼操控室操作工杨佐传发现减水泵出现故障，关停操控室开关后前往布料车间找电工袁锦江和陈欣过来维修，生产车间夜班主管李晓收到报告后也前往了解情况，李晓、袁锦江和陈欣三人一同到2楼操控室，袁锦江和陈欣打开配电箱检查，推断是减水泵出现故障，遂三人下楼查看水泵，李晓下楼后便打卡下班，袁锦江去电工房领取两台旧电机（编号为2#、3#）后与陈欣进行更换。6时55分左右，白班操控员林银笑到岗接班，杨佐传告知林银笑减水泵检修等相关情况后打卡下班。约7时左右，生产部布料、装笼工序白班班长侯长贵到岗后前往维修现场查看，袁锦江和陈欣此时已更换上第一台电机（编号为2#），陈欣要求侯长贵到操控室平台调试传话，侯长贵到达操控室平台后，接到电工陈欣“打开操控台开关”示意的手势，操控员林银笑打开开关后发现减水泵仍无法正常工作，关闭操控台开关后便与侯长贵在操控室内休息等候。袁锦江叫陈欣去仓库领取一台新的减水泵（编号为4#），在未确保切断电源的情况下，袁锦江独自一人拆下减水泵维修作业（电源线芯被拉断，且铜丝被外力拉直），导致触电身亡。

（二）事故应急救援情况

7时10分左右，外来送货司机李宋起在搅拌楼区域倒车卸货时，通过倒后镜发现袁锦江脸朝下趴地，头戴安全帽，脚穿劳保鞋，右手在胸下，脚伸直，靠近后发现袁锦江身旁有一根电线,判断应该是触电事故，考虑到自己没有穿绝缘鞋也没有工具，李宋起找来正经过搅拌楼区域有穿绝缘鞋的外来人员卢培福，遂将戳在袁锦江下颚处的电线移开并将袁锦江翻过身子进行简单的施救。侯长贵闻声后，立即边下楼边给机电部主管李爱明和生产部经理吴秀兵打电话告知发生触电事故。

7时16分，安全员张星亚接到现场人员报告搅拌楼区域有人触电，赶往事发地点途中刚好遇到从仓库取回新减水泵（4#）的电工陈欣，遂一同赶往事故现场。张星亚和陈欣立即对袁锦江进行心肺复苏抢救。7时17分，生产部经理吴秀兵在接到候长贵的电话报告后，立即从公司宿舍出发，约5分钟后赶到事故现场，组织疏散围观人员，保护好事故现场。7时19分，安全员张星亚拨打120急救电话，机电部经理周园园拨打110报警电话。7点45分左右，120救护车来到事故现场对袁锦江进行抢救，经过30分钟左右抢救无效后宣布死亡。经公安部门法医及技术人员勘查，发现袁锦江的右手掌、右手臂等多处有触电变色的痕迹，已排除他杀的情形，珠海市斗门区侨立中医院和六乡派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因为：电击伤。

白蕉镇安监办接到企业的事故报告后于8时33分立即报告区安监局，同时安排工作人员赶往事故现场，做好现场保护工作（至10月31日8点左右，公司已全面停止2号搅拌楼的生产作业）。区安监局接报后，主要领导立即派工作人员到现场调查了解情况，督促企业做好善后处置和家属安抚工作，同时责令该公司搅拌楼区域停产整顿，开展安全生产大检查，排查整改事故隐患。

（三）善后处理情况

兆丰混凝土公司高度重视事故善后处理及家属安抚工作，行动迅速。事故发生后，立即成立善后处理小组，由专人负责接待家属、安抚家属情绪。11月6日，经充分协商，兆丰混凝土公司与死者家属签订工伤死亡赔偿协议（人民调解协议书）。11月11日，死者遗体在斗门区殡仪馆火化，家属情绪稳定返回家乡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

死者袁锦江（男，39岁，广东省阳春市人，身份证号：441722197812025918）为兆丰混凝土公司机电部电工，事故发生时袁锦江独自一人正在2号搅拌楼进行维修减水泵作业。事故造成直接经济损失约130万元。

四、事故发生的原因和事故性质

综合分析现场勘查勘验、档案资料、有关证人证言以及专家论证等各方面的情况，得出事故发生的原因如下：

（一）事故发生的直接原因

1、电工维修减水泵作业前，未能按照《电力安全工作规程 电力线路部分》（GB26859-2011）【判断作业现场是否符合国家或行业标准规定的要求，未能确认安全工器具和劳动保护用品等是否合格齐备。电工袁锦江和陈欣未能充分判断“维修环境潮湿，处于有水沟的斜坡”“电泵未可靠接地，未安装漏电保护装置”【“单相三线三角插改变为单相二线二角插的电源接线方式失去保护接地功能”“只穿普通劳保鞋和佩戴棉质手套”等不安全因素，就进行设备维修作业。

2、公司员工安全意识淡薄，违反相关的安全管理规定作业。电工袁锦江和陈欣维修减水泵时正处于交接班的时间，为急于完成维修换泵工作后下班，通过传话、打手势等方式通知二楼操控室开合操作台开关，安全意识有所松懈。且袁锦江在陈欣（视为监护人）不在场（已被安排去仓库领取减水泵）的情况下，未经验电就独自带电作业，违反了公司制定的《电工安全技术操作规程》和《机修人员操作规程》【，导致触电身亡。

（二）事故发生的间接原因

1、兆丰混凝土公司安全生产主体责任不落实。兆丰混凝土公司未层层落实安全生产责任制；未能教育和督促从业人员严格执行公司制定的各项安全生产规章制度和操作规程，及时制止和纠正违反用电安全操作规程等行为；公司对违规带电维修设备等事故隐患排查治理不到位，未及时消除事故隐患并如实记录；对电工等从业人员的安全生产教育和培训流于形式；未对电工等从业人员提供符合标准的劳保防护用品并督促其正确佩戴、使用；未按规定定期组织专项应急演练，特别是用电安全专项应急演练，员工的应急处置能力不强。

2、公司安全生产主要负责人欠缺履职能力，履行职责不到位。公司原主要负责人周泽鑫和新任主要负责人吴曲舟均未参加安全生产培训，对安全生产主体责任的认识不够，对安全生产工作重视不够。未能建立并落实全员安全生产责任制，组织制定安全生产教育培训计划、督促检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，也未能组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，特别是用电安全专项应急演练，安全生产工作职责不到位。

（三）事故性质

经调查认定，珠海市兆丰混凝土有限公司“10·31”一般触电事故属于生产安全责任事故。

⠂ 五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，事故调查组建议对本起事故有关责任人员、责任单位进行如下处理：

（一）袁锦江，男，兆丰混凝土公司机电部持证电工，负责公司日常机电检修工作。安全意识淡薄，自我防护意识差，违反《电力安全工作规程 电力线路部分》（GB 26859-2011）以及公司制定的《电工安全技术操作规程》《机修人员操作规程》等操作规程，未采取有效的措施传达安全作业指令，未正确佩戴和使用劳动防护用品，单独进行带电作业，导致拆除电机时电缆线芯裸露与身体接触引发触电，经抢救无效死亡。对事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，免于追究其相关责任。

（二）陈欣，男，兆丰混凝土公司机电部持证电工，负责公司日常机电检修工作。安全意识淡薄，违反《电力安全工作规程 电力线路部分》（GB26859-2011）以及公司制定的《电工安全技术操作规程》《机修人员操作规程》等操作规程，未采取有效的措施传达安全作业指令，未正确佩戴和使用劳动防护用品，离开减水泵维修现场，对袁锦江单独一人带电进行作业的风险认识不到位。建议兆丰混凝土公司依据公司相关规定给予其警告的处分。

（三）张星亚，男，兆丰混凝土公司安全员（未参加安全培训），协助管理巡查安全生产工作。未认真履行相应职责，在值班时对安全检查巡查不到位，未能及时发现电工违规违章作业；未组织或者参与本单位触电专项应急救援演练，对从业人员的安全生产教育和培训流于形式，未能教育和督促从业人员严格执行公司制定的各项安全生产规章制度和操作规程。建议兆丰混凝土公司依据公司相关规定给予其警告的处分。

（四）郑立，男，兆丰混凝土公司持证安全主任（安全管理人员），负责安全生产管理工作。未认真履行职责，在公司的安全检查巡查过程中未能及时发现电工违章作业等事故隐患，未组织或者参与本单位触电专项应急救援演练，对从业人员的安全生产教育和培训流于形式，未能教育和督促从业人员严格执行公司制定的各项安全生产规章制度和操作规程，对事故的发生负有管理责任。建议兆丰混凝土公司按照相关规定对其作出处理。

（五）吴秀兵，男，兆丰混凝土公司生产部经理，持有安全生产主要负责人培训合格证书，负责生产、维修以及安全生产管理工作。未认真履行职责，对公司机电部督促检查不到位，未及时发现公司相关管理人员履职不到位的问题；未采取措施督促、检查本单位的安全生产工作和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议兆丰混凝土公司按照相关规定对其作出处理。

（六）吴曲舟，男，珠海市兆丰混凝土有限公司法定代表人、总经理，全面负责公司安全生产工作，为公司安全生产第一责任人。未依法履行安全生产管理职责，未能建立并落实全员安全生产责任制，对安全生产主体责任的认识不够，未能建立并落实全员安全生产责任制，组织制定安全生产教育培训计划、督促检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，也未能组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，特别是用电安全专项应急演练，安全生产工作职责不到位。对该起事故的发生负有重要领导责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定实施行政处罚。

（七）兆丰混凝土公司对该起事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）兆丰混凝土公司必须开展全面的安全生产整顿。要制定整改方案和台账，对全公司各车间、部门进行全面的安全生产和事故隐患大检查大排查，提升安全管理水平，消除生产安全事故隐患；并将整顿情况和相关责任者的内部处理结果书面报送至斗门区安全生产监督管理局和白蕉镇安全生产监督管理办公室，安全生产监管部门将作为今后的监督检查依据。

（二）兆丰混凝土公司要强化和全面落实安全生产主体责任。通过层层落实安全生产责任制并加强监督考核、落实安全生产风险管控和隐患排查治理（应以建设和利用“双重预防体系信息系统”为契机，使隐患排查工作达到系统性、全面性、专业性、客观性和有效性）、加大安全生产教育培训考核力度、提供并督促从业人员正确使用专用劳保防护用品，如实告知工作岗位存在的危险因素和防范措施、定期组织专项应急演练、调整机修电工等重点岗位排班等多项措施，提高企业安全管理水平，改善安全生产状况，防止各类生产安全事故的发生。

（三）兆丰混凝土公司要把此次事故调查处理结果向全体员工通报，举一反三，吸取事故教训，追究内部相关责任人员的责任，并将内部处理结果报送斗门区安全生产监督管理局备案。同时，还要组织全体人员认真学习贯彻执行《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《广东省安全生产管理条例》《珠海经济特区安全生产条例》等法律法规规定及有关安全生产的国家标准、行业标准要求，加强安全生产教育、培训和考核等工作，增强全体员工的安全生产意识。

（四）兆丰混凝土公司要按照《广东省安全生产责任保险实施办法》（广东省政府令第215号）以及《关于推广实施安全生产责任保险的通知》(珠安监管〔2018〕43号)等规章和文件的要求，投保安全生产责任险，借助第三方机构的力量，采取多样化的措施和手段，加强对本单位安全检查、应急管理、风险预警等方面的管理。

                                                                                                                                                             珠海市兆丰混凝土有限公司“10·31”

                                                                                                                                                        一般触电事故调查组

                                                                                                                                                        2018年11月27日

备注：

【1】《电力安全工作规程 电力线路部分》（GB⠼/span>26859-2011）4.2.1规定：“作业现场的生产条件、安全设施、作业机具和安全工器具等应符合国家或行业标准规定的要求，安全工器具和劳动保护用品在使用前应确认合格齐备。”10.4.1规定：“低压不停电作业时，工作人员应穿绝缘鞋、全面长袖工作服，戴手套、安全帽和护目镜，站在干燥的绝缘物上进行。”

【2】减水泵体警告提示：“为防止触电事故，电泵必须可靠接地，并安装漏电保护装置，……”

【3】《电力安全工作规程 电力线路部分》（GB⠼/span>26859-2011）11.1.3规定：“带电作业应设专责监护人。复杂工作时，应增设监护人。”

《机修人员操作规程》中第3.5条明文规定“禁止带电作业，但在生产或极特殊情况需要时，必须做好防护措施，并须有关领导批准才能工作”；第3.2条明文规定“……，电气工作人员未充分熟悉电气性能者不能单独作业，作业时必须穿戴好防护用品。”

《电工安全技术操作规程》中第1.3条明文规定“线路上禁止带负荷接电或断电，并禁止带电操作。”