斗门区白蕉镇桅夹等八村湿地生态园及其管网配套工程“11·27”一般物体打击事故调查报告

2019年11月27日下午16时25分左右，斗门区白蕉镇桅夹等八村湿地生态园及其管网配套工程^[1]工地发生一起水泥管桩断裂打击事故，造成现场一名工人（刘景成，男，48岁，黑龙江哈尔滨人）经抢救无效死亡，无人员受伤。

　　事故发生后，为了查清事故原因，认定事故的性质和责任，总结事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的要求，经请示区人民政府同意成立了斗门区白蕉镇桅夹等八村湿地生态园及其管网配套工程“11·27”一般物体打击事故调查组（珠斗府复〔2019〕103号）。事故调查组由区政府副区长郑薇同志任组长，区安委会副主任、区应急管理局局长夏志华同志和白蕉镇镇长林庆生同志任副组长，区应急管理局、白蕉镇政府、斗门公安分局、区国资办、区水务局、区市场监督管理局、区总工会、区人社局、区司法局等单位派员组成，并聘请有关专家参与调查。

　　事故调查组成立后深入事故现场勘查，查阅相关安全生产档案资料，询问有关人员并取证分析，查清了事故的原因、经过、性质及责任，提出了事故处理建议以及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程项目基本情况

　　该项目建设地点位于斗门区白蕉镇。建设内容为桅夹村等八个行政村农村湿地生态园工程及其配套管网工程。其中建设农村湿地生态园污水处理设施共9座，设计污水处理总规模2730立方米/天，污水检查井共702座。项目总投资约人民币6260.87万元，其中建安费4945.4万元。

　　2016年6月24日，斗门区发展和改革局对该工程项目可行性研究报告进行了批复。同年12月23日珠海经济特区建设监理有限公司中标后与白蕉镇政府签订了《建设工程委托监理合同》。2019年8月15日，白蕉镇政府与中钢招标有限责任公司签订《建设工程招标代理合同》，委托对方于8月至9月期间对该项目完成公开招标。10月23日，湖北建科国际工程有限公司和珠海尚川建设有限公司联合中得此标。

　　10月29日，白蕉镇政府与联合承包方签订了《斗门区白蕉镇桅夹等八村生态园及其管网配套工程勘察设计施工总承包合同》（以下简称《总承包合同》）。湖北建科国际工程有限公司负责施工图设计的所有内容，珠海尚川公司为施工总承包单位。10月下旬，珠海尚川建设有限公司开始对该项目进行施工。

　　2019年10月29日，珠海尚川公司将该工程项目的施工劳务作业及机上作业[包括桩基工程(静压桩)等]分包给杭州楚丰建筑劳务承包有限公司，双方分别由陈志勇和黄伟辉作为代表签订《劳务分包合同》^[2]，工期为100个日历天，分包总价为1323.61万元。                 

　　（二）有关单位情况

　　1.珠海尚川建设有限公司基本情况

　　名称：珠海尚川建设有限公司（以下简称“珠海尚川公司”）

　　统一社会信用代码：91610113MA6TY8J02R

　　商事主体类型：有限责任公司(法人独资）

　　住所：珠海市斗门区井岸镇中兴南路251号208室

　　法定代表人：陈志勇      

　　成立日期：2016年06月15日

　　经营范围：见脚注^[3]

　　资质证照情况：该公司持有建筑企业资质证书，证书编号：D244201940;发证机关：广东省住房和城乡建设厅；发证日期：2018年12月21日；有效期至2022年10月15日；注册资本：10010万元人民币；资质类别及等级：市政公用工程施工总承包贰级、建筑工程施工总承包贰级。

　　2.杭州楚丰建筑劳务承包有限公司

　　名称：杭州楚丰建筑劳务承包有限公司（以下简称“杭州楚丰公司”）

　　统一社会信用代码：91330105673987372W

　　商事主体类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

　　注册地址：浙江省杭州市拱墅区和睦新村46号407室

　　法定代表人：胡年新    

　　营业期限：2008年05月23日至2028年05月22日

　　经营范围：见脚注^[4]

　　资质证照情况：该公司持有安全生产许可证，发证机关：浙江省住房和城乡建设厅；编号：（浙）JZ安许证字〔2011〕012046-2/1，许可范围：建筑施工；有效期：2017年07月11日至2020年07月10日。

　　3.珠海经济特区建设监理有限公司基本情况

　　名称：珠海经济特区建设监理有限公司（以下简称“珠海建设监理公司”）

　　统一社会信用代码：91440400192597744B

　　商事主体类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

　　经营场所：珠海市香洲区人民西路777号602房

　　法定代表人：阳勇波

　　营业期限：1996年11月05日至无固定期限

　　经营范围：见脚注^[5]

　　（三）死者基本情况

　　刘景成，男，48岁，黑龙江哈尔滨人，身份证号码：232328197104058311，为杭州楚丰公司聘请的桩机操作工人，负责现桩机操作,未提供真实、有效的建筑施工特种作业操作资格证（桩机操作证）。

　　（四）施工现场、人员及周边环境

　　现场有3名作业人员，分别是刘景成、刘景友（系刘景成哥哥，57岁，黑龙江哈尔滨人）、薛海峰（系刘景成亲外甥，37岁，黑龙江齐齐哈尔人），均为杭州楚丰公司聘请的打桩施工作业人员（三人均无桩机操作证，为普通工人）。施工现场有1台老式打桩机（没有铭牌），工地周边地上摆有水泥管桩等材料。事故发生前，3名工人已经完成6处管桩的打桩作业。施工现场没有设置围栏和告示牌，为开放式环境，周边是村委会及篮球场等场地。事故发生当天，天气晴朗。

　　二、事故发生经过和事故应急救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年11月27日16时许，刘景成、刘景友、薛海峰正在施工现场进行第7处水泥管桩的打桩作业，具体由刘景成在桩机台（距离地面约1.5米高）负责操作打桩机器，刘景友和薛海峰在地面上负责桩位校正。在第7处水泥管桩（设计管桩的深度约27米）打入第一根管桩（10米）后接第二根管桩（10米）打入1米时发现管桩有倾斜，为确保管桩垂直，刘景友和薛海峰在桩机底下负责校对桩位，刘景成负责操作打桩机移位。施工中，水泥管桩（羊城管桩PHC300A70-10，GB13476-2009 191120P7015，TEL 0750216333）^[6]通过钢索吊挂打桩机上。正在操作时，水泥管桩突然发生断裂^[7]。断裂后的水泥管桩上段重心失稳发生翻转，水泥管桩上段打中正在操作桩机的刘景成左胸，致其跌落至离桩机约一米旁的地面上。刘景友和薛海峰听到叫声后，马上从桩机底部爬出来，看见刘景成在急促的呼吸、胸部没有出血、左手小臂外伤位置有少量出血。

　　（二）事故应急救援情况

　　薛海峰立即分别在16时27分、16时42分拨打了120和110电话。随后，120医护人员赶到现场，并对刘景成进行了心电图检测，发现刘景成已经没有了心跳，失去生命体征，现场判定刘景成死亡。施工单位相关人员第一时间赶到现场处置并通知家属，配合政府部门处置工作。

　　白蕉派出所、白蕉镇政府、区水务局、区国资办、区应急管理局等单位接到事故报告后立即派员赶赴事故现场进行处置。公安部门封锁了事故现场，并展开现场勘查和调查工作。18时30分左右，死者配偶和其他亲属一同将死者送往斗门区殡仪馆。公安部门出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示死亡原因为：肋骨多发骨折伴内出血。经公安部门综合分析判断，已排除自杀或他杀的可能性。

　　（三）善后处理

　　事故发生后，珠海尚川公司立即联系死者家属，并在白蕉镇政府协调指导下开展善后处理及家属安抚工作。2019年11月28日，在白蕉派出所调解室内，黄伟辉代表杭州楚丰公司与死者家属签订《自愿调解协议书》（珠公（斗）调[2019]第0001号），达成赔偿协议。11月29日，死者家属收到赔偿款。11月30日死者遗体火化。12月初，死者配偶和家属返回老家办理后事，情绪基本稳定。目前，没有引发社会维稳、上访等情况。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成刘景成（男，48岁，黑龙江哈尔滨人，身份证号码：232328197104058311）1人死亡，无人员受伤，直接经济损失约105万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　综合现场勘查勘验情况、询问笔录、查阅有关的档案资料等各方面情况，分析事故发生的原因如下：

　　（一）事故发生的直接原因

　　1、打桩作业存在盲目施工情况。未编制《施工组织设计》及打桩施工专项方案，未按照行业监管部门制定的省统表《压桩记录表》填写并记录，未编制《桩机行走路线图》、《桩号图》，未按照要求进行试桩并记录，打桩作业无技术支持依据，施工人员仅凭经验施工，桩位偏差等问题处理不当，导致管桩受到剪切力过大后断裂。

　　2、刘景成安全意识淡薄，自我保护意识差。进场施工前，未能主动接受安全生产教育培训，不具备打桩岗位的安全操作技能，对安全生产工作不重视，且未能辨识、预判现场可能出现管桩断裂后重心失稳造成物体打击的危险。

　　（二）事故发生的间接原因

　　1、珠海尚川公司对施工现场安全管理不到位。珠海尚川公司未与杭州楚丰公司签订专门的安全生产管理协议，也未在《劳务分包合同》中约定各自的安全生产管理职责；未安排安全生产管理人员对杭州楚丰公司的安全生产工作统一协调、管理，进行的安全检查流于形式，未能及时发现存在的安全问题并督促整改到位。

　　2、珠海尚川公司未与杭州楚丰公司进行安全技术交底工作。珠海尚川公司在杭州楚丰公司进场施工前，未按照规定进行安全技术交底，未按照公司制定的《设备运行、维修、保养制度》对桩机进行进场审验，要求其提供相关技术说明和检验报告。

　　3、珠海尚川公司和杭州楚丰公司未能提供对从业人员（刘景成等）的安全生产教育培训、考核资料，只有口头对从业人员进行安全教育，安全生产三级教育培训流于形式，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。

　　4、珠海建设监理公司未指派人员在场对打桩施工各个环节的活动进行监理。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，斗门区白蕉镇桅夹等八村湿地生态园及其管网配套工程“11·27”一般物体打击事故属于一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故处理建议

　　为认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全管理，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等相关法律法规的规定，事故调查组遵循公平、公正、实事求是、惩前毖后的原则，对事故相关责任人员和责任单位作如下处理建议：

　　（一）刘景成，男，杭州楚丰公司打桩机操作工人。安全意识淡薄，自我保护意识差。进场施工前，未能主动接受安全生产教育培训，不具备打桩岗位的安全操作技能，对安全生产工作不重视，且未能辨识、预判现场可能出现的管桩断裂后重心失稳造成物体打击的危险。对事故负有直接责任，鉴于其本人已经死亡，免于追究其责任。

　　（二）陈志勇，男，珠海尚川建设公司法定代表人，全面负责该公司的安全生产工作。未依法履行安全生产法定职责，未健全本公司的安全生产责任制，对施工现场安全管理不到位，存在“以包代管”的现象；组织开展从业人员的安全生产教育和培训流于形式，督促、检查安全生产工作流于形式，未及时消除物体打击等各类生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任。建议由珠海市斗门区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行立案查处。

　　（三）黄伟辉，男，杭州楚丰公司的主要负责人，全面负责该项目的劳务施工工作。未依法履行安全生产法定职责，未健全本项目的安全生产责任制，对施工现场安全管理不到位，组织开展本项目的安全生产教育和培训流于形式，未督促检查本项目的安全生产工作、及时消除物体打击等各类生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任。建议由珠海市斗门区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行立案查处。

　　（四）珠海尚川公司未依法落实安全生产管理职责。未与杭州楚丰公司签订专门的安全生产管理协议，未在《劳务分包合同》中约定各自的安全生产管理职责，未安排安全生产管理人员对杭州楚丰公司的安全生产工作统一协调、管理，安全检查流于形式，未能及时发现存在的安全问题并督促整改到位。未按照规定进行安全技术交底，未按照公司制定的制度对桩机进行进场审验，要求其提供相关技术说明和检验报告。安全生产三级教育培训和考核流于形式，未能保证从业人员具备必要安全生产知识。对事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行立案查处。同时，珠海尚川公司需在事故调查结束后1个月内作出深刻检查，并向母公司珠海城投建设有限公司、主管部门区国资委逐级报告，并将有关情况分别抄送给区国资办和区安委办。

　　（五）杭州楚丰公司未依法落实安全生产管理职责。未对从业人员进行安全教育培训和考核，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未编制《施工组织设计》及打桩施工专项方案，未按照行业监管部门制定的省统表《压桩记录表》填写并记录，未编制《桩机行走路线图》、《桩号图》，未按照要求进行试桩并记录，打桩作业无技术支持依据。对事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行立案查处。

　　（六）珠海建设监理公司，未履行法定职责，事发时没有监理人员在现场监理，建议将相关情况通报至珠海市斗门区住房和城乡建设局，由其加强对该公司在我区相关项目监理工作的日常监管。

　　（七）白蕉镇政府为该工程建设单位，由镇市政园林办具体负责该项目的安全监管工作，对该项目安全生产工作不够重视，未严格按照“管业务必须管安全”的要求加强政府监管工作。建议白蕉镇市政园林办举一反三，加强监管，并在事故调查结束后1个月内向白蕉镇政府作出书面检查，并将有关情况抄送给区安委办。

　　六、事故防范和整改措施

　　这起事故发生在喜迎澳门回归20周年前夕，对珠海市、斗门区的安全生产工作造成了一定影响。为贯彻落实《关于切实增强责任意识全力做好年终岁末安全防范工作的紧急通知》、《关于印发<珠海市“奋战50天 全年保平安”安全生产重点攻坚行动方案>的通知》、《关于印发<全市深入开展安全生产大排查大整治专项行动工作方案>的通知》(珠安办〔2020〕7号)等文件精神，进一步保持和谐、稳定的社会环境，吸取事故教训，总结经验，各有关单位、负责人要从以下几方面做好事故防范和整改措施：

　　（一）尚川建设公司和杭州楚丰公司必须认真吸取事故教训，举一反三，总结经验，严格落实安全生产工作。一是加强对各类从业人员的安全生产教育培训工作。凡是新员工进场必须落实三级安全教育，并经考核合格后方能上岗作业。二是强化施工现场的监督管理工作。严格落实安全技术交底制度和现场监管旁站制度，对不符合安全生产条件的、依据未通过审核的现场施工方案作业的，要严格加以制止，必要时停产停工，开展及时、有效的整顿。三是立刻组织开展安全隐患排查治理工作，制定现场隐患排查方案开展地毯式排查，通过员工上报、技术排查、行业监管等措施多管齐下发现、纠正、消除所有安全隐患，完善好各项施工方案，记录保存好技术数据，为安全施工提供支撑依据。四是立即举一反三，杜绝违规转包、发包等情况。

　　（二）白蕉镇政府作为该项目建设单位和属地监管单位，一是要排查目前正在建设施工的项目，建立台账，组织各建设项目设计、施工、监理单位开展安全生产隐患大排查、大整治，坚决杜绝同类事故的发生。二是要严格落实中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，切实提高政治站位，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，严格落实安全生产责任制度，全面落实安全生产监管工作。三是充分发挥属地安委会的统筹、协调作用，加大安全生产执法力度，对企业违法行为坚决打击，绝不手软，做到该责令整改的整改、该关停的关停、该处罚的处罚、该移交司法机关的移交，营造安全稳定的社会环境。

　　（三）区国资委及下属国有企业要按照“管行业必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步完善、细化国有企业安全生产责任制考核，加强对各建设项目的安全生产监管工作，并将违反相关法律法规的企业要及时纳入联合惩戒名单中，倒逼国有企业加强在斗门区乃至其他区域的安全生产管理工作，发挥示范带头作用。

斗门区白蕉镇桅夹等八村湿地生态园

及其管网配套工程“11·27”一般

物体打击事故调查组

2020年1月21日