惠州市“7·17”较大道路交通事故调查报告

2015年7月17日14时30分许，深汕高速往汕头方向惠州市辖区稔山路段2803km+700m处发生一起牌号为粤D53305大客车侧翻事故，造成3人当场死亡，7人重伤，13人轻伤的较大道路交通事故，直接经济损失约300万元。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，副市长、市公安局长李敏立即作出批示，要求全力解救大巴车被困人员，做好伤员救治工作；尽快查明事故原因，依法依规处置；公关、网警部门做好舆情导控工作，防止不良炒作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，惠州市政府于7月20日成立了惠州市“7·17”较大道路交通事故调查组，事故调查组由市安全监管局副局长刘洪添同志任组长，市监察局、公安局、交通运输局、安全监管局、公路局、总工会和汕头市交通运输局等部门派员组成，同时邀请市人民检察院派员和聘请有关专家参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，同时，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

 一、基本情况

（一）事故发生单位概况

1.汕头市金通汽车运输有限公司

汕头市金通汽车运输有限公司，成立于2004年05月12日，公司法人代表、总经理：郑增杰，注册资本：60万元人民币，公司类型：有限责任公司，住址：汕头市潮阳区金浦南门工业区，经营范围：客运经营；停车场经营，营业期限：长期。2006年6月由汕头市潮阳区金浦客货运输服务公司更名为“汕头市金通汽车运输有限公司”。2008年2月，公司与汕头市潮阳区运输服务公司重组。2013年10月18日，公司向省交通运输厅申请办理了《道路运输经营许可证》（粤交运管许可汕头字440500000014号），有效期至2016年3月30日，经营范围：市际班车客运，县际班车客运，县内班车客运;市际包车客运；省际包车客运；县际包车客运，公共客运，停车场经营。公司现有166辆客车（含市际包车），其中申请取得线路牌的客车车辆157辆（其中高一级车47辆，高二级车10辆，中级车99辆，普通级车1辆），分别至广州、深圳、普宁、汕头等4个方向共8条路线线路牌157块，其中潮阳至深圳12块线路牌，潮阳至汕头17块线路牌。公司设有总经理、副总经理、办公室、经营部和安技部等组织管理架构，有9名专（兼）职安全生产管理人员，成立了安全生产工作领导小组。2014年6月11日被汕头市交通运输局评为安全生产标准化三级达标企业。

2.合作经营情况

陈松有、陈汉平、陈艳汉、陈楚雄等4人合伙出资，由汕头市金通汽车运输有限公司购买了6辆客运车辆，其中3辆车线路为汕头至深圳，2辆车为潮阳至深圳，粤D53305大客车线路牌为潮阳至礐石，属县际农村客运班车。陈松有与汕头市金通汽车运输有限公司总经理郑增杰签订了《合作经营协议书》，合同期为2年，至2015年12月31日止，陈松有等人每年向其公司上缴合作经营费。 

（二）事故车辆核查情况

1.粤D53305大客车情况

粤D53305大客车为国产青年牌蓝色大型普通客车，车辆型号：JNP6128,车辆识别代码：JNP028,行驶证芯编号：4490000317575，发动机号：3650366201B381，车辆使用性质：公路客运，机动车所有人：汕头市金通汽车运输有限公司，登记住所：汕头市潮阳区金浦南门工业区，初次登记日期：2005年01月04日，检验有效期：2016年1月31日，中国人民财产保险股份有限公司承保，承保单号：PDAA201444050000066109，保险终止日期：2015年11月11日。汕头市金通汽车运输有限公司于2008年12月5日从东莞市永安汽车租赁有限公司买入，从事县际客运车辆运营。2015年2月8日该车辆安装了车辆卫星定位装置，并接入了企业监控平台和市、县级道路交通运输部门的监管平台，车辆核载人数：46人。事故发生时，车上实载人数：48人，其中两人为1.2m以下儿童，按有关规定，不属于超载。2015年7月17日11时许粤D53305大客车从深圳市宝安区天虹停车场出发开往汕头市潮阳区，车辆存在安全带失效的情况。

车辆日常检测情况：粤D53305大客车于2015年1月5日、5月14日落实了车辆综合性能检测，二级维护初检合格。2015年7月16日下午17时00分左右，本公司安检员郑友贤在潮阳和普宁交界处军埠路口旁的停车场（汕头市金通汽车运输有限公司租用）内对粤D53305大客车落实了车辆出场例检，但车辆出入场例检资料提供不全。

 2.粤D53305大客车运营情况

粤D53305大客车自公司购入后，2009年2月经汕头市交通运输局批准，作为普通班车运营于陇田至汕头西湖汽车客运站线路，2011年2月改为平东至礐石线路。2015年1月28日，经汕头市交通运输局批准，重新下发了粤D53305大客车《道路客运班线经营许可证明》，客运班线类型：县际班车，经营证号：440500000014，客运标志牌编号：D3-D1021，行驶路线为：潮阳-汕头，起点站为文光，讫点站为礐石，途经潮海路，324国道。经批准的停靠点：文光平东、西丽园汽车客运站、棉田村、汕头西湖汽车客运站、礐石，有效期至2016年12月31日，汕头市潮阳区西丽园客运有限公司为进站经营点。粤D53305大客车换证后，汕头市金通汽车运输有限公司以潮阳至深圳线路客源多，公司线路运营车辆运力不足，擅自安排粤D53305大客车到该线路补充运营。期间，先后4次在广东省道路运输企业服务平台向汕头市交通运输局申请了潮阳至深圳线路的临时牌证。

粤D53305大客车开往深圳线路的基本情况：从汕头市潮阳区出发，经揭阳普宁市至深圳宝安区天虹停车场，尔后原路返回。车辆客源主要是深圳至普宁的往返乘客：因陈松有是揭阳普宁人，认识的客源多，乘客大部分通过电话联系陈松有等人，约好时间、地点，便于站外上客，粤D53305大客车也根据深圳方向客源情况，随时调配。

（三）事故车辆驾驶员情况

连锦溪，粤D53305大客车驾驶员，汉族，男，户籍地：广东省普宁市梅塘镇新民村203号；驾驶证号：440527197404244310；准驾车型：A1A2，发证机关：揭阳市公安交通警察支队（粤V），初次领证：2012年8月24日，有效期至2022年8月24日。2015年7月2日连锦溪经汕头市金通汽车运输有限公司培训考试，被聘请为本公司驾驶员，分配驾驶粤D53305大客车，并签订了安全生产目标管理责任书。

事故发生后，经对驾驶员连锦溪进行血液血样检验，其血液中未检测出乙醇成分，其在事故中受伤。 

    （四）车辆乘客死亡情况

      1.石金珍，女，住址：广东省深圳市福田区滨河大道汇港名苑北区3座1509，粤D53305号大客车乘客，在事故中死亡。

      2.庄杰丰，男，36岁，住址：广东省普宁市燎原街道果陇村贤祖祠边0011号，粤D53305号大客车乘客，在事故中死亡。

      3.潘航莲，女，住址：广东省普宁市里湖镇和平二村295号，粤D53305号大客车乘客，在事故中死亡。

   （五）车辆乘客受伤情况

     1.林俊佳，男，住址：广东省揭西县钱坑镇钱南村委钱兰里村9巷066号，粤D53305号大客车乘客，在事故中受重伤。

     2.江培红，女，住址：广东省普宁市流沙东街道工业东村1栋东梯3楼西套，粤D53305号大客车乘客，在事故中受重伤。

     3.周燕如，女，住址：广东省汕头市潮南区峡山街道下东东一区二巷21号，粤D53305号大客车乘客，在事故中受重伤。

     4.罗婵娟，女，住址：广东省普宁市流沙东街道新光里15栋5号，粤D53305号大客车乘客，在事故中受重伤。

     5.陈友华，女，住址：湖北省孝昌县王店镇陈巷村六组，粤D53305号大客车乘客，在事故中受重伤。

      6.陈肖滨，男，住址：广东省普宁市占陇镇交丙坛村溪畔片34号，粤D53305号大客车乘客，在事故中受重伤。

      7.陈泽坤，男，无入户，系潘航莲之子，住址：广东省普宁市里湖镇和平二村295号，粤D53305号大客车乘客，在事故中受重伤。

      截止9月14日，7名重伤人员中，2名已出院，5名重伤人员仍在住院康复中，其病情稳定，无生命危险。事故还造成13人受轻伤。

（六）事故车辆鉴定情况

粤D53305大客车：一是制动系安全技术状况符合GB 7258-2012《机动车运行安全技术条件》第7条款制动系中的相关规定；二是转向系符合GB 7258-2012《机动车运行安全技术条件》第6条款转向系中的相关规定；三是雨刮器符合GB 7258-2012《机动车运行安全技术条件》第12条款安全防护装置中的相关规定。

综合结论：事故发生前该车制动系、转向系、雨刮器的技术性能符合安全技术标准，碰撞前的瞬时速度范围为86km/h至97km/h之间。

（七）事故现场勘验情况

1.事故现场情况

 事发当天白天天气为雨天，粤D53305大客车肇事后头南尾北侧翻在车道上，右前轮至基准线8.60米，至基准点4.50米，右后轮至基准线1.30米，至基准点6.00米，经勘查：该车车头左前角及尾部保险杠留有碰撞痕迹、车身右侧留有碰刮痕迹。车头左前角碰撞痕迹与路边留下的碰刮相吻合。车内尾部留有两具尸体，分别为一男一女。男尸体头顶部至基准线0.30米，至基准点8.10米，女尸体头顶部至基准线0.60米，至基准点8.25米。

2.事故路段基本情况

事故路段位于沈海高速公路惠州段2803KM+700M处。该路段为沥青路面，双向四车道，东西走向，东往汕头，西往惠州至深圳，单边全宽10.6米，分别设有快车道：宽3.8米，慢车道宽：3.8米，路肩道：宽2.4米，道路中间及两侧设有防护栏。该路段为连续下坡路段，设有限速80公里的限速标志,技术指标符合设计规范要求。      （八）其他相关情况

1.事故路段管养情况

2014年，广东深汕西高速公路有限公司将深汕高速公路西段日常养护（土建部分）承包给了广东能达高等级公路有限公司（以下简称能达公司）。能达公司每季度向其公司报请日常养护计划，广东深汕西高速公路有限公司进行批复，并每月组织对其道路的管养情况进行考核。能达公司每天不少于一次的路况巡查,广东深汕西高速公路有限公司养护工程部每周不少于二次的路况巡查。2015年7月17日能达公司安排了技术人员古坤波乘车对深汕高速公路西段惠州路段白云仔收费站至深圳市龙岗区路段与惠盐高速交界处进行巡查：上午从沙田养护工区出发往汕头方向(下行)白云仔收费站巡查,对3处路面进行了清理；下午从沙田养护工区出发往深圳市龙岗区路段与惠盐高速交界处进行巡查,然后返程巡查,期间未发现有异常情况。

2.事故路段路面监控情况

事故发生路段为惠州市公安局交警支队高速公路一大队白云中队（以下简称“白云中队”）管辖区。该中队共有8个民警，8个协管员，所辖区总长约32公里，中队对辖区路段实行24小时巡逻管控，除重大节日、重要时段外，平时每天5个组巡逻管控值班。2015年7月17日凌晨至8时00分由该中队刘建国、李鹏、王伟、卢海生值班，携带2部对讲机（编号为：8301642、8301643），执勤警车号为粤L9226警。经对执勤警车行车记录分析，刘建国、李鹏于凌晨43分从中队出发，向汕头方向至吉隆收费站，返回沙田服务区加油，于3时41分回到中队。王伟、卢海生4时20分从中队出发至凌坑互通路段处理了一起半挂车故障影响道路交通安全事故，尔后返回至吉隆收费站，于7时42分回到中队。8时00分至14时30分由该中队中队长廖海东带协警吴肃章值班，携带1部对讲机（编号为：8301635），执勤警车号为粤L9225警，按规定辖区路线巡逻，并分别在10时51分、12时07分在辖区高速公路2797KM和2798KM处处理了2起一般道路交通事故，在其回到中队交接班时，发生了“7?17”较大道路交通事故。

为加强联防联治工作，惠州市公安局交警支队高速公路一大队配发了3部对讲机给广东深汕西高速公路有限公司，该公司将对讲机分发到当班值班领导、当班值班班组和值班室。

二、事故发生经过及抢救、善后处理情况

（一）事故发生经过

 2015年7月17日11时许，驾驶员连锦溪和乘务员陈建武吃完中饭，连锦溪便驾驶粤D53305号大客车从深圳市宝安区天虹停车场出发，经滨河大道，一路接乘客并慢行至深圳布吉，13时30分许，车辆在深圳横岗盐排高速路口上机荷高速，经沈海高速，至龙岗服务区，在其服务区有4名乘客上车。14时30分许，车辆行驶至沈海高速公路深圳往汕头方向2803km+700m处时，因雨天路滑致使车辆失控碰撞中央隔离带后侧翻，造成车上乘客石金珍、庄杰丰、潘航莲当场死亡，林俊佳、江培红、周燕如、罗婵娟、陈肖滨、陈友华、陈泽坤受重伤。驾驶员连锦溪受伤，在惠东县人民医院医治，2015年8月20日由惠州市人民检察院批准逮捕。

    （二）事故援救情况

     14时30分许，白去中队协管员吴肃章下班开车回家，亲眼看见粤D53305大客车发生交通事故，吴肃章立即报警，同时向中队报告，并迅速采取紧急措施，设置警示标志，协助车上人员进行自救互救。这时，惠州市公安局交警支队高速公路一大队通过白云中队对讲机，第一时间得知事故情况。14:32分许，110报警台分别通知辖区高速公路路政中队、拯救队、事故处理中队，以及惠东县正骨医院和惠东县消防一中队等单位要求赶往事故现场。

     14:40分许，白云中队中队长廖海东等人赶到事故现场，并向大队报告现场基本情况。此时，惠州市公安局交警支队高速公路一大队大队长苏建忠已迅速启动了《处置重特大交通事故现场应急预案》，并在赶往事故现场途中，协调指挥淡水中队在凌坑利用广惠东延线分流往汕头方向车辆，广惠东延线民警引导分流车辆；要求机动中队民警协调广东深汕西高速公路有限公司，沿线各收费路口引导车辆分流，协调惠东交警大队配合疏导分流车辆。

     14时50分惠东县公安消防大队一中队两辆消防车12名官兵和辖区高速公路拯救队3辆拯救车，7名拯救队员相继到达事故现场开展救援工作；同时，惠东县正骨医院、惠东县稔山医院、惠东县第二人民医院、惠东县协和医院、惠东县人民医院派出10辆救护车及30名医护人员也陆续赶到现场。

     14时58分广东深汕西高速公路有限公司路政执勤人员到达距事故发生地3公里处，并步行至事故现场展开救援。

     随后，惠东县人民政府相关领导和惠州市公安局、交通运输局、安全监管局等部门主要领导赶到现场指导事故处理工作。

     16:50分许，大型吊车将侧翻粤D53305号大客车吊起。

     17:05分许，现场处置清理完毕，恢复通车。

   （三）善后处理情况

目前，潘航莲和石金珍2名死者已火化，且已调解结案。庄杰丰死者未火化，家属情绪稳定，善后处理工作正按照有关程序进行，与汕头市金通汽车运输有限公司签订赔偿协议还在协商中。

三、事故原因分析

（一）直接原因  

驾驶员连锦溪驾车遇雨天路滑时未充分注意路面情况，未在确保安全的情况下通行且在有限速标志的限速路段超速行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”及第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在设有限速标志的路段，应当保持安全车速”之规定，对事故的发生存在全部过错，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.汕头市金通汽车运输有限公司未严格落实企业主体责任，安全管理制度不落实，擅自安排粤D53305大客车不按核定线路经营，对驾驶员安全培训教育不到位，车辆存在站外上客、超速、等违法违章行为和存在安全带失效的问题未发现，车辆出入场例检落实不到位。

2.汕头市潮阳区交通运输局，落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”不到位，对辖区客运车辆不按核定线路经营行为失察，对站外上客、超速等违法违章行为车辆查处不力，安全监管不到位。

四、事故性质的认定

经调查认定，惠州市“7·17”较大道路交通事故是一起生产经营性道路交通安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员（1人）

连锦溪，粤D53305大客车驾驶员，2015年8月20日由惠州市人民检察院对其下达逮捕决定书，并予以逮捕。

（二）对相关责任人的行政处罚（5人） 

郑增杰，男，汉族，汕头市金通汽车运输有限公司

总经理，安全生产第一责任人，对公司车辆安全管理不到位，擅自允许粤D53305大客车不按核定线路经营，对驾驶员安全培训教育不到位，车辆存在站外上客、超速等违法违章行为，存在安全带失效的问题未发现，车辆出入场例检落实不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由惠州市安全监管局对其依法给予行政处罚。

林天渠，男，汉族，汕头市金通汽车运输有限公司副总经理兼安技部主任，对车辆安全管理不到位，对驾驶员安全培训教育不到位，车辆存在超速等违法违章行为，存在安全带失效的问题未发现，车辆出入场例检落实不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由惠州市安全监管局对其依法给予行政处罚。

郑明奇，男，汉族，汕头市金通汽车运输有限公司车队队长，对车辆安全管理不到位，对驾驶员安全培训教育不到位，车辆存在超速等违法违章行为，存在安全带失效的问题未发现，车辆出入场例检落实不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由惠州市安全监管局对其依法给予行政处罚。

陈松有，男，汉族，负责粤D53305大客车的经营管理，擅自安排粤D53305大客车不按核定线路经营，对车辆安全管理不到位，对驾驶员安全培训教育不到位，车辆存在站外上客、超速等违法违章行为，存在安全带失效的问题未发现，车辆出入场例检落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，建议由惠州市安全监管局对其依法给予行政处罚。

郑友贤，男，汉族，汕头市金通汽车运输有限公司安检员，对车辆出场检查不认真，对车辆存在安全带失效的问题未发现，对事故的发生负有责任，建议由汕头市交通运输局依法暂停其道路运输从业资格证。

（三）对相关责任人的党纪、政纪处分（1人）

李统龙，男，党员，汉族，汕头市潮阳区交通运输

局运管股股长，落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”不到位，对辖区客运车辆不按核定线路经营行为失察，对事故的发生负有监管责任，建议由汕头市潮阳区纪检监察机关对其行政警告处分。

（四）对相关责任人的诫勉谈话（1人）

郑伟忠，男，党员，汉族，汕头市潮阳区交通运输

局副局长，分管运管股、车购办和培训中心等局业务股室，落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”不到位，对辖区客运车辆不按核定线路经营行为失察，对事故的发生负有领导责任，建议由汕头市潮阳区纪检监察机关对其诫勉谈话。

（五）对相关责任单位的处理（2个）

1.汕头市金通汽车运输有限公司，未严格落实企业主体责任，安全管理制度不落实，擅自安排粤D53305大客车不按核定线路经营，对驾驶员安全培训教育不到位，车辆存在站外上客、超速、安全带未按规定使用等违法违章行为，车辆出入场例检落实不到位。建议由惠州市安全监管局对其依法给予行政处罚。

2.汕头市潮阳区交通运输管理局，落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”不到位，对辖区客运车辆不按核定线路经营行为失察，对站外上客、超速等违法行为车辆查处不力，安全监管不到位。建议由汕头市交通运输局给予通报批评。

六、事故防范措施

（一）各级、各部门要认真吸取“7•17”较大道路交通事故的教训，切实做好道路交通事故预防工作，采取各种有效措施，坚决遏制较大以上道路交通事故发生，按照交通安全知识进农村、进社区、进企业、进学校、进家庭“五进”活动的要求，让社会上人人都能自觉遵守各项交通规则，提高广大人民群众道路交通安全意识，切实预防和减少道路交通事故的发生。

（二）汕头市交通运输部门要加强对道路运输企业的源头管理。一是开展一次全方位的客运车辆运输隐患大排查，加大治理力度。并督促客运运输企业切实落实好安全生产主体责任，进一步强化客运运输车辆动态监控力度，健全完善安全生产制度和措施，坚决遏制客运运输行车事故的发生。二是严格执法，以铁的手腕查处辖区内客运运输车辆不按核定线路经营，站外上客、超速等违法违章行为，发现一起，查处一起。对汕头市金通汽车运输有限公司经营班线及超速、不在线营运客车进行排查，对汕头市金通汽车运输有限公司车辆的安全带配备是否完整等进行督查。三要督促客运运输企业严格落实企业安全生产主体责任，加强对所属车辆的安全管理工作，按照国家有关法律法规要求，严格落实驾驶员安全教育培训，完善相关安全生产各项管理制度，切实加强所属车辆和驾驶员的动态监测和管理，对发现驾驶员有违反道路交通安全的行为的，要及时制止，并按有关规定严肃处理。四是认真吸取事故教训，积极协调揭阳普宁市、深圳市等车辆始发地和上下客集中地区积极查处不按核定线路经营，站外上客等违法行为，堵塞辖区客运车辆监管盲区。

（三）惠州市公安交警部门要加大管辖区域行车秩序的整治力度。一是通过开展集中整治车辆超速、疲劳驾车等交通违法行为，并加强路面巡逻执法管控，以达到预防和减少道路交通事故发生的目的。二是对辖区高速公路的过往车辆要充分发挥区间监测作用，及时对道路交通违法违规行为进行查处。三是要进一步加强与高速公路管理部门协调沟通作用，科学执勤，严厉打击道路违法违规行为，保持道路交通良好秩序。

（四）广东深汕西高速公路有限公司要切实履行好工作职责，加强对道路的日常安全检查工作。一是对惠州市辖区内高速公路路段进行一次全面排查，对本辖区高速公路凌坑至白云，白云至连惠深，连惠深至白云路段，近三年来日均车流量逐渐增加，并超过道路设计流量，要加大安全经费投入，采取积极有效的防范措施，确保路段安全、顺畅。二是要按相关规定对高速公路路段的道路情况进行巡查，发现问题及时解决。特别对本辖区高速公路沿线交通标志牌反光材料指标进行核查，并按规定予以更换。三是要严密配合交警部门落实路面巡查工作，充分发挥路警联勤工作作用。