大亚湾西区“1·20”死亡事故调查报告

2018年1月20日上午9:30左右，大亚湾区“锦河湾”项目西侧与龙山三路交接处项目排污配套管网工程在施工中发生一起一人死亡事故。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和管委会授权,安委办成立了大亚湾西区“1˙20”死亡事故调查小组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，区纪委监察局黄敏同志为副组长，成员由工会、公安局、安监局、住建局、人社局、西区街道办等部门人员组成，并邀请了区检察院参加；同时，聘请有关专家参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、第三方测量等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

1、项目建设单位:大亚湾广宝实业有限公司；统一社会信用代码9144130073856761XW属于有限责任公司。住所：惠州大亚湾西区上杨华南国际建材市场广宝会所； 法定代表人：黄玉彪；成立日期：1992年12月25日；

营业期限：长期。经营范围：房地产开发与经营（凭资质证书经营）。

2、“锦河湾”三期项目是该公司在我区开发的房地产项目。

该项目，在2016年9月27日办理了《建筑工程施工许可证》，许可范围对应《建筑工程规划许可证》为1、2、9-13B、15-20栋及其地下室和幼儿园。住建局安监站监督组在2016年10月10日根据许可内容制定了安全监督计划书（计划监督抽查 7 次）并进行了交底。该项目的外架、起重机械设备已于2017年12月20日全部拆除完毕，项目许可内容已完成施工。

3、锦河湾三期排污配套管网施工情况：

该排污配套管网施工是“锦河湾三期”项目实施小区污水井（在用地红线与建筑红线间）至市政污水井（龙山三路人行道处）驳接工程。工程为采用机械开挖沟槽，建筑红线外沟槽长度约15m，宽度约1.4m，深度2.5～3m，由人工进行沟底清理、平整余土，沟槽完成后敷设直径500mm波纹管，波纹管与市政管网驳接完成后，采取机械分层回填。

锦河湾三期排污配套管网施工，属地下管线施工。地下管线施工按规定必须到公共事业局报建，施工涉及到要挖掘道路（包括人行道）的要办理《临时占用城市道路许可证》和《挖掘城市道路许可证》。建设单位大亚湾广宝实业有限公司没有办理地下管线施工报建手续，也没有办理《临时占用城市道路许可证》和《挖掘城市道路许可证》。

（二）施工单位：湖南家和建设有限责任公司

统一社会信用代码91430521734761482D,属于有限责任公司。住所：两市镇桃园路54号。法定代表人向顺祥;经营范围：凭本企业有效资质证书从事壹级房屋建筑工程施工总承包、贰级土石方工程专业承包、贰级市政公用工程施工总承包、叁级混凝土预制构件专业承包、叁级水利水电工程施工总承包、叁级地基与基础工程专业承包、叁级建筑装修装饰工程专业承包、叁级起重设备安装工程专业承包、叁级环保工程专业承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该公司于2016年2月20日与大亚湾广宝实业有限公司签订《广东省建设工程施工合同》2015年5月6日签订《施工合同补充协议》。项目执行经理：杨东方。

（三）监理单位

深圳市广厦工程顾问有限公司，法定代表人：左志坚；有限责任公司；营业执照注册号为：440307102873978，住所：深圳市龙岗区龙岗鹏大花园飘彩居108号。经营范围：监理工程，工程技术咨询，工程预（结）算，测量。

（五）项目监管及履职情况 

1.区公用事业管理局

按照《印发大亚湾经济技术开发区公用事业管理局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（惠湾编[2010]68号）规定，区公用事业管理局职责：“（三）负责区内(含开发小区)道路、桥涵、排水、城市照明、供水、公交等市政公用设施项目和城市园林绿化的建设、管理工作”。“（七）负责区内临时占道及挖掘道路的管理,核发《临时占用城市道路许可证》和《挖掘城市道路许可证》,审批因建设或其它需要砍伐、迁移、修剪城市树木、临时占用城市绿化用地的事项”。“（八）负责区内供水、排水管理工作，审核给排水资质，核发《供水许可证》和《排水许可证》，会同区卫生部门对区内二次供水实施监督管理”。

    其内设股室设施管理股的职责是：“拟订年度市政道路、桥梁、候车亭等市政公用设施正常维护计划，并按照经费预算和养护标准组织实施;负责市政公用设施日常巡查和安全检查的监督管理工作;负责区内政府投资的公共停车场(库)设施的开发建设和管理协调工作;负责城市道路临时占道和各类地下管线施工报建工作，核发《临时占用城市道路许可证》和《挖掘城市道路许可证》”。

综上所述，区公用事业管理局是锦河湾三期排污配套管网工程的监督管理部门。

经调查，在“1.20”事故中，区公用事业管理局存在以下问题：一是没有对该项目地下管线施工进行日常巡查和安全检查。没有制定日常巡查工作制度，没有该项目的巡查记录。二是事故发生后相关人员不履职，对事故发生后破坏人行道的行为没有依职责采取措施处置。知道发生亡人事故后，相关领导不重视：第一次派工作人员（非在编人员）前去现场核查，核查人员开车经过事发的龙山三路，连事故地点都没找到就回去，也没跟进处理；第二次（在调查组找其调查询问后）相关领导人员才到现场查看，对已发现存在破坏人行道行为没有依职能采取有效措施，跟进处置。

2.区城市执法局西区执法队

根据大亚湾区城市执法局的三定方案显示，区城市执法局西区执法队的职责是：行使市容环境卫生管理方面法律、法规、规章规定的行政处罚及相关的监督检查、行政强制职能，强制拆除不符合城市容貌标准、环境卫生标准的建筑物或设施；行使城市规划管理方面法律、法规、规章规定的对规划区范围内违法违章建设行为的行政处罚及相关的监督检查、行政强制职能；履行法律、法规、规章或省人民政府规定的其他职责，承办区委、区管委会和市城市管理行政执法局交办的其他事项。

经调查，在“1.20”事故中，区城市执法局西区执法队在事故发生后相关执法人员到现场处置，没有认真核查锦河湾三期排污配套管网工程是否办理《临时占用城市道路许可证》和《挖掘城市道路许可证》，对打穿市政主管网一事是否存在违法行为没有进一步核查，对破坏人行道违法行为没有依法跟进处置。

3.区住建局

区住建局于2016年9月27日对锦河湾三期项目核发《建筑工程施工许可证》。区住建局安监站监督组在2016年10月10日制定安全监督计划书，并进行了技术咨询，该项目于2017年12月20日外架、起重机械设备全部拆除完毕，安监站已按计划完成监督任务。事故发生后区住建局采取处置措施得当。                                          

    二、事故情况

（一）事故发生的地点

1.经现场勘查，事故发生地位于“锦河湾三期”项目西侧与龙山三路交接处，已开挖的小区污水井接驳市政污水管网段沟槽内（见图一）。具体地点位于“锦河湾三期”项目西侧用地红线以西5.7m延长线部位，距离西侧与北侧用地红线交点距离约14.9m，即项目大门正前方已开挖的沟槽内

（二）事故经过、救援处置情况：

 1.事故发生经过

2018年1月19日,大亚湾西区“锦河湾三期”项目实施小区污水井至市政污水井驳接工程。工程为采用机械开挖沟槽，建筑红线外沟槽长度约15m，宽度约1.4m，深度2.5～3m，由人工进行沟底清理、平整余土，沟槽完成后敷设直径500mm波纹管，波纹管与市政管网驳接完成后，采取机械分层回填。

1月20日上午，施工班组长喻勇安排申茂良、杜卫东、贺文三人配合挖掘机进行施工，水电劳务安全员彭伴兴、庄新峰现场旁站看管。挖掘机在9:10分将沟槽开挖完成，后申茂良、杜卫东、贺文三人在约9:25分将沟槽底部余土清理平整后，剩余杜卫东一人在沟底清理波纹管接头，申茂良、贺文去地面抬管，约9:28分，坐在挖机驾驶室内的司机郑伟坤发现沟槽南侧距市政井约16m处土方出现坍塌迹象，随即大声提醒杜卫东“快跑，要塌方了！”杜卫东听到后来不及躲避被土方掩埋。随后郑伟坤大声呼救，申茂良、贺文听到后立即跑至事发地清土抢救，同时现场其他人员立即寻找工具参与救人，并立即拨打120、119报警。约10分钟后120、119陆续抵达现场参与救援，约10:10分将杜卫东抬至地面，由120急救人员现场抢救无效死亡。

2.应急处置情况

    大亚湾消防大队9:50分接到报警，10时许到达现场，展开救援，因空间狭小，只能用铁铲和徒手刨土进行救援，经过12分的救援，成功将被困人员救出。

惠阳三和医院在9:50接到120急救电话，派出救护车约10:15分到达现场对工人实施抢救。经抢救无效，宣布杜卫东死亡。

10:45分，区110指挥中心向区总值室报告：1月20日9:30，西区锦河湾项目三期一室外管沟开挖一侧土方突然倒塌，导致一名工人（杜卫东，四川人，男）被埋，经120抢救无效后死亡。

区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区住建、安监、城市执法分局、西区街道办等单位赶赴现场处置。

10:53,通知安监局值班电话（5551717)；

11:01,通知住建局王永忠；

11:09,通知西区街道办李子平；

11:17，通知人社局黄宇科；

11:40，通知城市执法分局黄达远；

11:02，报告应急办值班领导骆伟雄；

11:10，报告区两委办副主任骆小强；

11:13，报告区两委办值班副主任黄俊来；

11:14，报告区领导黄伟忠；

11:16，报告区值班领导张添才；

12:11，电话报告市委市政府总值班室；

12:53，以《突发事件专报》形式报告市总值班室。

3.应急处置评估

调查组认为，大亚湾锦河湾“1˙20”死亡事故信息报送渠道通畅，信息流转及时。医疗救援队伍反应迅速、响应及时，处置有效。 

    （三）死者的基本情况

死者：杜卫东，男，27岁，汉族，家庭住址：四川省乐山市五通桥区杨柳镇龙门村7组60号,身份证号：511112199108211911。工种:水电工。

    （四）善后情况

    目前，事故单位已同杜卫东的家人达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。

    （五）事故直接经济损失 

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币120万元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

当事人杜卫东在清理平整污水沟槽底部余土时，被沟槽南侧侧壁土层塌方掩埋致死是本次事故的直接原因。

直接原因分析：

2018年1月26日大亚湾区公安局刑事侦查大队三中队出具的《西区锦河湾“1·20”事故现场及尸体检验情况》表述：根据现场勘查及尸体体表检验，死者杜卫东排除生前被他人使用工具性物体打击致死，符合现场回泥土塌方致其死亡，具体死因需对死者尸体进行解剖检验及病理检验才能最后得出结果。

公安法医出具《居民死亡医学证明（推断）书》中死因为“排除爆力打击致死”。

（二）间接原因

1.当事人杜卫东安全生产意识不足，在沟槽侧壁无任何放坡及其他防护措施情况下，未能意识到沟槽底部作业时土方坍塌的危险性，存在冒险作业行为。

2.湖南家和建设有限责任公司未按制定的《室外管沟开挖安全专项施工方案》中要求进行放坡施工，导致沟槽侧壁土方坍塌，违反了《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）第3.1.3条施工组织设计及专项施工方案）工程项目部应按施工组织设计、专项施工方案组织实施。

3.湖南家和建设有限责任公司锦河湾三期项目相关管理人员存在失职行为。

4.监理单位深圳市广厦工程顾问有限公司对锦河湾三期排污配套工程是否按照《室外管沟开挖安全专项施工方案》的要求进行施工和防护，缺乏应有的监督和检查。

 5.大亚湾广宝实业有限公司没有办理地下管线施工报建手续，也没有办理《临时占用城市道路许可证》和《挖掘城市道路许可证》。

6.区公用事业管理局对市政公用设施日常巡查和安全检查履职不到位；事故发生后相关人员不履职，对已经发现事故发生地破坏人行道的行为没有依职责采取措施处置。

7.区城市执法局西区执法队在事故发生后没有严格履行违法违章建设行为的行政处罚及相关的监督检查、行政强制等职能。

四、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的认定和处理建议

1.湖南家和建设有限责任公司未按制定的《室外管沟开挖安全专项施工方案》中要求：“沟槽深小于3m时，槽帮坡度为1:0.33进行放坡施工”，导致沟槽侧壁土方坍塌，其未按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）第3.1.3条施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的有关规定，对事故的发生负有主体责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对该公司依法进行行政处罚。

2.深圳市广厦工程顾问有限公司对锦河湾三期排污配套工程是否按照《室外管沟开挖安全专项施工方案》的要求进行施工和防护，监督不到位，建议由大亚湾经济技术开发区住建局依法对其进行处理。

    3.大亚湾广宝实业有限公司没有办理地下管线施工报建手续，也没有办理《临时占用城市道路许可证》和《挖掘城市道路许可证》，破坏龙山三路人行道进行施工，对其违法违规行为建议由区公用事业管理局依法对其处理。

4.大亚湾经济技术开发区公用事业管理局存在以下问题：一是对市政公用设施日常巡查和安全检查履职不到位。没有制定日常巡查工作制度，只是在收到有对公用设施破坏的情况报告后才安排工作人员到核查。没有安排工作人员对市政公用设施日常巡查和安全检查。二是事故发生后相关人员不履职，对已经发现且是事故发生地破坏人行道的行为没有依职责采取措施处置。建议大亚湾经济技术开发区住建局约谈区公用事业管理局班子成员，并对公用事业管理局进行通报批评。

5.区城市执法局西区执法队在事故发生后没有严格履行违法违章建设行为的行政处罚及相关的监督检查、行政强制等职能。建议由区城市执法局西区执法队向区城市执法局作出深刻检查。

6.区住建局作为该项目建设工程安全行业主管部门，虽然对该项目的安全施工工作巡查到位，但应当厘清监管职责，加强对行业和部门的监督指导，杜绝监管真空。建议由区纪委向区住建局发现监察建议书，责成其厘清施工安全监管职责，加强行业监督指导。

    （二）对责任个人的责任认定和处理建议

1.杨东方，男，31岁，锦河湾三期排污配套工程项目执行经理，施工前没有核验排污配套管网相关报建手续；未对施工班组及作业人员进行有关安全施工的技术要求进行详细说明，及时消除安全隐患；其违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十七条 建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认，和《中华人民共和国安全生产法》第十八条的有关规定，对此次事故的发生负有责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对其依法进行行政处罚。

2.李远林，男，48岁，锦河湾三期排污配套工程安全员，未能及时发现并消除排污管道施工班组未按《室外管沟开挖安全专项施工方案》施工存在安全隐患的情况，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的相关规定，建议湖南家和建设有限责任公司根据其内部规定给予处罚。

3.蓝文武，中共党员，区公用事业管理局副主任科员，参与班子分工，分管设施管理股。对分管的股室是否制定巡查工作方案失察，对事故的处置不重视，对发现存在破坏人行道行为没有依职能采取有效措施，跟进处置。对事故的发生负有领导责任，建议由大亚湾区纪委进行诫免谈话。

4.黄楚雄，中共党员，区公用事业管理局设施管理股股长，负责设施管理股全面工作。对工作业务掌握、认识不到位，组织巡查、检查不到位，至今未对该工程违规开挖道路、驳接市政管网的问题进行处理，负有直接责任，建议由大亚湾区纪委进行立案审查。

5.谢瑞明，群众，惠州市城市管理行政执法局大亚湾区分局西区执法队新寮网格组组长（“1·20”事故发生所属地），对事故发生地负有日常巡查职责，在日常巡查只核查锦河湾三期是否有施工许可证，没有核查锦河湾三期排污配套管网工程是否办理《临时占用城市道路许可证》和《挖掘城市道路许可证》，对打穿市政主管网一事是否存在违法行为没有进一步核查，对破坏人行道违法行为没有依法跟进处置。存在履职不到位问题,对事故的发生负有直接责任，建议由大亚湾区纪委进行诫免谈话。 

六、事故防范措施及建议

全区建筑施工企业要认真吸取此次事故教训，全面落实安全生产主体责任，加强安全隐患排查治理，确保安全。

（一）湖南家和建设有限责任公司落实以下几点要求：

1.建设工程施工前，施工单位应根据相关要求，编制施工方案和安全技术措施，并根据规定进行审核、审批，严格按照审批后的方案组织施工。

2.建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。

3.基坑工程尤其是狭窄沟槽开挖，施工时应特别注意：开挖深度较大并存在边坡塌方危险时，应采取支护措施；地质条件良好、土质均匀且无地下水的自然放坡的坡率应符合规范要求；开挖深度超过2m及以上的基坑周边必须安装防护栏杆，防护栏杆的安装应符合规范要求。

（二）深圳市广厦工程顾问有限公司应严格按照监理职责进行监督检查，发现问题及时要求停工和责令整改，确保安全。

（三）区公用事业管理局要严格落实好三定方案所赋予的职责，制定日常巡查工作制度，加强对市政公用设施日常巡查和安全检查工作，加强对城市道路临时占道和各类地下管线施工报建工作，做好巡查记录，发现问题要履职到位。

（四）惠州市城市管理行政执法局大亚湾区分局要加强日常查，加强与许可监督部门的沟通，理顺查验清单，做好巡查记录，发现问题履职到位。

（五）大亚湾经济技术开发区住建局一是要充分发挥行业领域主管部门的牵头协调监督指导作用，特别是对区公用事业局的监督指导作用。二是要理顺规划许可和施工许可相关的监管关系及监管主体部门，杜绝监管盲区，明确监管责任。