大亚湾开发区澳头街道“8·21”事故调查报告

2018年8月21日14时30分许，大亚湾区澳头街道衙前村委道路发生一起货车挂断供电线路致驾驶员（1人）触电死亡事故。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会成立了大亚湾开发区澳头街道“8·21”事故调查组。由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区纪委监察机关、群团工作部、公安局、安监分局、住建局、人社局、澳头街道办等单位派员和安全专家组成。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生的地点

经勘查，事故地点位于大亚湾澳头街道衙前村一自建房旁开阔地临时道路上。现场事故车辆左后方堆有一堆石子，左侧堆有一堆石子；道路泥泞，有积水。

 （二）相关情况

1.车辆信息：车牌号鄂AHS368，车辆类型：重型自卸货车，车辆识别代号：LVBV6PEC4DN130813，发动机号码：1613D067181,总质量：25000KG，核定载质量：12890KG，车辆所有人：武汉楚城运输有限公司（下称“楚城公司”），经营许可证号：A420114301336，车辆检验有限期至2018年5月，车辆逾期末检验。

经勘查，现场事故车辆位于村民自建房围墙南侧临时道路上，车辆距围墙外侧25.7m。  车辆型号为：福田牌瑞沃310十轮自卸车，外廓尺寸为：8358×2495×3430mm。货箱与驾驶室间挂有四条电缆线，其中两条挂在位于货箱下0.2m处的液压油箱上，另外两条挂在货箱与驾驶室连接的汽车底盘正上方。四条电缆线沿车辆两侧垂落在地面上（见图二）。事故车辆车体高度为3.43m，货箱极限顶升最大高度为6.7m。

2.经勘查，事故车辆货箱存在明显焊接痕迹，存在货箱私自改装情况。 

3.死者：周红，男，汉族，44岁，身份证住址：湖北省崇阳县金塘镇东岳村八组，身份证号码422325197402175918。

（三）车辆所属公司概况

楚城公司,统一社会信用代码：91420114578283780N，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：武汉市蔡甸区汉阳大街114附6号，法定代表人：胡良付，成立时间：2011年08月08日，经营范围：道路普通货物运输。取得《道路运输经营许可证》鄂交运管许可货字420114301336号。

2017年6月5日周红购买鄂AHS368重型自卸货车，并于当天与楚城公司签订了《车辆托管合同书》，有效期5年。《车辆托管合同书》约定周红自购车入籍托管楚城公司统一管理，每年2000元费用，没有签订安全协议。《车辆托管合同书》还约定楚城公司要对托管人提供车辆的年审检验、进行安全教育培训和日常管理等内容。

（四）事故地点供电线路情况

经现场勘查，现场电缆线自南向北，穿过事故车辆，延伸至村民自建房东侧围墙后方。事故车辆两侧各倒有一根架设电缆用的电线杆，车辆北侧线杆距车约15m，南侧线杆距车约12.5m。（见图四）

电线杆均为混凝土材质，内部中空，齐地面断裂，埋深部分长约1.2米，倒地部分长约6.8m。电线杆自东向西倒伏在地面上，距线杆顶部约0.1m处固定有长约0.4m四项线绝缘子，4条电缆线顺序用铁线固定在绝缘子上，无松动痕迹。

（五）电缆线破损情况

经勘查，事故段架空电缆线为0.4千伏低压四相架空线，型号为BLVV120型单芯铝芯绝缘电力电缆线。其中挂在位于事故车辆货箱下0.2m处的液压油箱上的一条电缆线绝缘皮破损，该电缆线绝缘皮为绿色（火线），绝缘皮破损长度约为0.8m

（六）还原事发前电缆线架设情况

2018年9月7日，事故调查组会同大亚湾开发区供电局，对事发电缆线路进行了模拟还原，在电杆倒塌原位置架设了同型号电线杆及电缆线，经测量模拟加设的电线杆间距为30.5m。电缆线在事故车辆停放位置距地面垂直距离约6.025m，高于事故车辆车体高度3.43m。

实测该低压线路档距30.5米，对地高度6.025米。没有超过设计标准，符合规范要求。按照非居民区(房屋稀少地区)不低于5米高度建设，实际对地高度高于6米，低压线路对地距离符合标准高度要求。

    核查该段低压线路相关资料，该段低压线路在2016年建设，供1个三相电表客户(独栋居民住宅)用电，竣工验收合格。 

二、事故经过和善后情况

（一）事故发生的经过

由于连日降雨，衙前村与秋谷实业有限公司合作建设的秋谷海生活园项目旁村路坑洼泥泞，村里请求项目部帮忙将村路填平，随后，秋谷海生活园项目生产经理程建喜委托詹龙良购买4车石子填路。

    8月21日下午2点左右，4台渣土车运载石子到达衙前村，由于具体修路位置司机不明，程建喜就跟车指引司机到达石子卸车位置，第一台车卸车完毕后离开现场；随后，程建喜跟车指引第二台（事故车辆）去卸车，第三、第四台车一同跟随前往；当事故车卸车完毕后，大约行驶20米，程建喜听到声响，向车窗外望去，发现事故车挂到了电缆线，电线杆倒在了地上，程建喜立即叫司机周红（当事人）停车。随后，两人分别从车辆两侧一起下车，程建喜站在车辆右侧。程建喜呼叫当事人周红，其未回应，程建喜从车头前面绕到车辆左侧，发现当事人触电倒在了地上，于是程建喜立即拨打了120电话，大约30分钟后，120  到达了现场，经抢救无效宣布当事人死亡。惠亚医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》。

（二）事故的善后处理情况

事故发生后，区委管委会高度重视，并要求澳头街道办协调处理好相关善后工作。目前，善后工作已全部妥善处理完毕。

（三）事故接报后处置情况

2018年8月21日15时08分，区110指挥中心向区总值室报告澳头衙前村附近发生人员疑触电身亡事件。

区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区安监分局、交通运输局、澳头街道办、区维稳办、供电局等单位相关人员赶赴现场处置；

15时41分，各相关部门人员相继赶到现场处置；

15时47分，报告区两委办领导骆小强同志事件有关情况；

15时51分，报告区领导黄志军同志事件有关情况；

16时00分，报告区领导黄伟忠同志事件有关情况；

16时04分，向市委市政府总值班室电话报告事件有关情况；

18时41分，区应急办以突发事件信息专报形式上报市政府总值班室。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

    （五）事故直接经济损失 

    事故造成1人死亡，直接经济损失人民币126万元。

三、事故原因

（一）直接原因

    当事人周红安全意识差，在发现车辆挂到架空电缆线，下车后未及时撤离现场，未意识到电缆线已破皮漏电、车辆也已带电，当事人随手触碰车体，致其触电死亡是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.当事人周红存在违规操作行为。在卸车完毕后，未按操作规程下降货箱，便启动车辆向前行驶约20米，由于车辆货箱上部最高处高度为6.7米，高于架空电缆线最低处高度6.025米，导致车辆在向前行进时货箱挂到架空电缆线，致电缆线被拉伸破损并牵倒电线杆，随后车体带电，最终导致其触电身亡。

 2.楚城公司存在源头管理缺失，未落实安全生产主体责任。

（1）未对驾驶员进行安全教育，致使操作工人安全意识淡薄，存在违章作业，对托管车辆没有按时年检，车辆逾期末检验。

    （2）未对托管车辆进行定期抽检，没有检查发现车辆私自改装这一安全隐患。

3.事故车辆货箱存在私自改装问题，造成货箱极限顶升最大高度过高，致使车辆在向前行进时货箱挂到架空电缆线。     

四、事故的性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

    五、事故的责任认定和事故责任单位、责任人的处理建议

（一）对责任单位的认定和处理建议

 楚城公司安全生产主体责任不落实，未建立健全公司安全生产管理制度，对驾驶员安全培训流于形式，安全培训不到位，对托管车辆没有按时年检。未对托管车辆进行定期抽检，没有检查发现车辆私自改装这一安全隐患，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局依法进行行政处罚。

(二)对责任个人的责任认定和处理建议

    1.周红，男，湖北省崇阳县人，未严格按照驾驶操作规程，存在违章作业行为，违法私自改装车辆货箱，对事故的发生负有直接责任，鉴于周红于事故中身亡，不再追究其责任。

2.蔡训祥，男，湖北省武汉市人，楚城公司总经理，未按规定履行安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制，未对托管车辆进行定期抽检，没有检查发现车辆私自改装这一安全隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由惠州市安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，依法对其进行行政处罚。

六、事故防范措施

“安全来自警示，事故出于麻痹”。本次事故主要是因为当事人违章操作、私自改装车辆货箱，安全意识薄弱，对作业区域观察不足，对电缆线路事故危险性认识不足，因此针对本次事故应：

（一）楚城公司加强渣土运输车辆驾驶员安全培训，提升其安全意识，提高其观察预判作业环境危险因素识别能力。

（二）楚城公司应该加强员工安全教育，强化员工安全意识，防患于未然。

（三）大亚湾区交管部门应加强渣土车源头管理力度，严禁车辆私自改装行为。