大亚湾开发区西区街道惠州明德纸业有限公司“10•30”死亡事故调查报告

2019年10月30日9时30分左右，大亚湾西区街道惠州市明德纸业有限公司在进行屋顶防水补漏过程中发生一起1人死亡事故。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，区管委会于11月1日成立了成立大亚湾开发区西区街道惠州明德纸业有限公司“10˙30”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。由区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，成员由群团工作部、公安局、安监局、区住建局、纪委监察局、人社局、西区街道办等部门人员组成，并聘请有关专家参与。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、专家论证等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：

事故调查组认定，大亚湾开发区西区街道惠州明德纸业有限公司“10˙30”事故是一起一般生产安全事故。

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

企业名称：惠州市明德纸业有限公司(下称明德公司)，营业执照号码：441381000026698

公司法人；王大字

企业机构类型：有限责任公司

成立日期：2001-6-26

住所：惠州惠阳区淡水镇铁湖六村6-5号商铺

经营业务范围 ：批发，销售：纸张。

（二）补漏工程联系人

朱文斗， 男，54岁，身份证号： 510824196601064256 住址：四川省苍溪县唤马镇龙口村3组 电话：13829929985    

（三）死者相关情况

死者：朱文菊，女，1968年出生，51岁，四川苍溪县人,身份证号：510824196804184266，工种：房屋补漏工人。

二、勘察情况

（一）坠落位置

经现场勘查和目击者指认，当事人坠落位置位于惠阳区明德纸业有限公司厂房地面西北侧，具体位置距厂房西侧边缘约6.25m,距北侧厂区办公区建筑物边缘约2.18m。

（二）下坠位置及高度

经现场勘查和询问当事人同班作业人员，当事人下坠位置位于厂房顶部，自西向东第一跨透明彩钢瓦位置，距离厂房屋顶西侧边缘约6.2m，距离北侧厂区办公区建筑物边缘正上方约0.3m。当事人坠落高度约12.86m。

（三）下坠位置彩钢瓦情况

经勘查，当时人下坠位置为厂房顶部自西向东第一跨透明彩钢瓦位置，该彩钢瓦为聚碳酸酯透明彩钢瓦，宽度约0.8m，厂房顶部钢结构两处横梁间距约1.2m。现场彩钢瓦东南角有一不规则孔洞，孔洞长约0.3m，宽约0.5m。经询问当事人同班作业人员及厂房主，该孔洞为当事人坠落时形成。

三、事故经过、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生的经过

2019年10月1日，明德公司厂房业主王大字联系朱文斗，商量维修厂房屋顶漏水事宜，要求朱文斗帮他找几个人过来解决房屋漏水的问题。

10月30日早上，朱文斗安排工人赵书军和朱文菊（当事人）到明德公司厂房进行厂房屋顶补漏维修作业。当天早上8点半左右，工人赵书军和朱文菊到达现场，厂房业主王大字负责提供维修材料，朱文斗安排赵书军负责屋顶维修施工，朱文菊负责在地面观察补漏维修效果。赵书军完成一处补漏后，朱文菊在地面查看效果，朱文菊表示修补效果不错。

9点20分左右，赵书军从屋面下来到王大字那里去拿维修材料，当再次上去做工的时候，当事人朱文菊表示也想到屋面查看，王大字出言阻止，未果。朱文菊随即爬上屋面，王大字立即返回办公室准备打电话告知朱文斗，请其出面阻止朱文菊行为。正在这时，赵书军突然听到“嘭”一声响，顺着声音看去发现朱文菊不再屋面，已从一块透明彩钢瓦处坠落至了地面。

    （二）救援处置情况

1.企业救援处置情况

王大字也听到了声响，发现了当事人发生事故，于是立即拨打了120急救电话，上午10时左右，120到达现场，经抢救无效，宣告朱文菊已经死亡。

2.区应急办接报和应急处置情况

10月30日10:51，区110指挥中心报告：今早10时左右，西区明德纸业有限公司厂房修补过程中1名工人倒地，经120抢救无效死亡。死者为朱文菊，女，1968年生，四川广元人。接报后，区总值班室立即调度区公安、安监、住建、工贸、房管、舆情及西区街道办等单位赶赴现场处置，并向区相关领导报告。

（三）应急处置评估

各参与应急救援的部门及时响应，事故发生后的指挥调度、信息反馈有效可行；事故发生后相关职能部门协调联动情况良好，对舆情的进行管控预防和安排，没有出现不良的舆论和负面的社会影响，事故处置得当。

（四）善后情况

通过大亚湾西区街道的协调，事故单位王大字与死者家属达成赔偿协议，并于2019年10月30日签订[2019]惠湾西民调字第21号《人民调解协议书》，明德公司王大字将130万元分二期付给死者家属。目前死者遗体运回四川老家安葬，善后处理完毕。

    （五）事故直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币130万元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

当事人朱文菊在进行厂房屋面修补维修施工高处作业时，未使用安全带或生命绳等高空作业安全防护用品，在厂房屋面上方行走时，不慎将屋顶彩钢瓦踩穿，坠落至地面致死，是本事故的直接原因。

（二）间接原因

    1.当事人朱文菊未持证上岗，安全生产意识淡薄，在进行厂房屋面修补维修施工高处作业时，未使用安全带或生命绳等高空作业安全防护用品，存在违章作业行为。

2.明德公司未落实企业安全生产责任，未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；将补漏工程交由一个不具备安全生产条件和没有相应资质个人施工。未对工人进行培训教育和安全教育交底；未按规定向工人发放安全带等安全防护用品。

2.明德公司负责人王大字未建立、健全本单位的安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;没有督促、检查外来施工人员的安全生产工作，未能有效制止工人的违章作业行为。

四、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的认定和处理建议

明德公司未落实企业安全生产责任，未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；将补漏工程交由一个不具备安全生产条件和没有相应资质个人施工。未对工人进行培训教育和安全教育交底；未按规定向工人发放安全带等安全防护用品；对事故的发生负有责任。建议由惠州市应急管理局依法对该公司进行行政处罚。

    （二）对责任个人的责任认定和处理建议

1.朱文菊，女，51岁，四川苍溪县人，未持证上岗，安全生产意识淡薄，在进行厂房屋面修补维修施工高处作业时，未使用安全带或生命绳等高空作业安全防护用品，存在违章作业行为。对事故的发生负有责任，鉴于朱文菊已死，不再追究其责任。

2.王大字，男，53岁，明德公司法定代表人，未建立、健全本单位的安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；没有督促、检查外来施工人员的安全生产工作，未能有效制止工人的违章作业行为；对事故的发生负有责任，建议由惠州市应急管理局依法对其进行行政处罚。

六、事故防范措施及建议

本次事故直观的反映了生产经营单位对工人的安全教育培训不足，未为工人配备安全防护用品，工人安全意识低下存在违规冒险作业等问题，为了深刻吸取事故教训，倒逼企业切实履行主体责任，严防事故发生，针对此类问题建议如下：

（一）明德公司要强化企业安全生产主体责任，找有资质的单位和人员开展补漏工程施工。

（二）明德公司要加强外来施工人员的管理，加强对施工检查和安全教育，按规定发放安全防护用品。

（三）全区相关企业要深刻吸取此次事故教训，加强对外来施工人员的管理，举一反三，防范事故于未然。