上海高桥石化“5.13”氮气窒息事故报告

高桥石化“5.13”氮气窒息事故

2015年5月13日8时45分左右，在上海某石化公司化工二部，发生一起中毒和窒息死亡事故,造成2人死亡。

  发生事故的是该公司化工二部2#苯酚丙酮装置，该装置根据公司2015年4月份制定的《10万吨/年苯酚丙酮装置停工方案》，于2015年5月11日8时30分开始停工，进行洗精馏塔和消缺工作。

ME721-A是2#苯酚丙酮装置中的氧化尾气催化系统的催化反应器，该催化反应器主要作用是在较高温度下，使用贵金属催化剂将有机物催化氧化为二氧化碳和水。此次装置的停工方案中，未涉及对ME721-A设备进行检维修。

在2#苯酚丙酮装置停工前，化工二部苯酚丙酮装置装置长包××、生产管理组副组长周××、苯酚装置操作师陆××、苯酚丙酮工艺副主任师潘××等人经商量后决定，要求催化剂供应商5月12日派员来现场，通过设备人孔，观察催化剂状态。

5月5日，设备助理师高××开具了《检维修项目单》，内容包括ME721（ME721-A）DN600人孔盖拆装。设备管理组组长石××给予了批准。

5月12日上午，为配合完成对催化剂的检查工作，高××开具了工作票，带领承包商公司相关人员实施ME721-A设备的人孔拆除工作。作业过程中，未按《检维修项目单》的要求，搭设脚手架。

5月12日上午，陆××在主操室要求当天主操通过DCS系统关闭了氮气电磁阀门，但未到现场确认现场阀门关闭情况。

5月12日23时03分左右，因装置中尾气冷凝器出口温度上升，触发了DCS系统中I-19联锁，氮气电磁阀门自动打开。

5月12日10时30分左右，催化剂供应商派员到现场,对ME721-A设备中的催化剂进行了检查，在向包××反馈检查情况时，提出设备底部留有白色的钠盐，建议清除。潘××于当日15时左右，向设备助理师高××布置了清除设备底部钠盐的事宜。

5月13日8时30分左右，高××找到氧化外操罗××开具设备检修工作票，作业内容为“ME721（ME721-A）装人孔”。罗××及2#苯酚丙酮装置当班班长周××在未到现场确认的情况下，在危害识别及安全措施栏打钩后签名并签发了工作票。

8时45分左右，周××听到高××呼叫，同时发现高××站立在ME721-A设备上，身体探入人孔，随后倒入反应器内。

事情发生后，周××立即拨打“120”。公司员工在佩戴空气呼吸器、系挂安全绳后，进入罐体，将高××、承包商公司员工笪××先后托至人孔。同时，关闭了ME721-A设备的氮气下游阀。

现场人员立即对高××、笪××进行抢救。120救护车将高××、笪××送至上海市第七人民医院，经抢救无效死亡。

      经调查认定，这是一起生产安全责任事故。分析认为，笪××为进入反应器内部后窒息，高××在施救过程中窒息。

直接原因

作业人员在未办理受限空间作业审批手续的情况下，进入氧化尾气催化反应器，导致事故发生。在场人员在未采取相应防护措施的情况下，盲目施救导致事故扩大。

间接原因

1）规章制度执行不力。现场作业人员安全意识淡薄，心存侥幸，未办理受限空间作业审批手续；工作票签发过程中，生产操作人员未按规定对现场各项安全措施的情况进行确认；下达关闭氮气电磁阀门指令后，未到现场确认氮气阀门关闭情况；布置生产任务时，未同时布置安全注意事项；氮气阀门被触发打开后，未将此信息进行记录并传递到下一班次。

2）停工方案制定及审核不完善。未将对ME721-A所进行的人孔拆卸和安装作业纳入方案一并考虑，导致现场相关技术人员与操作人员对于人孔作业情况不了解。

3）风险辨识工作落实不到位。人孔拆除后，管理人员未及时安排落实人孔安装工作，未意识到一旦触发了DCS系统中I-19联锁，氮气电磁阀门将自动打开，导致氮气进入催化反应器。

4）安全生产责任督促落实不力。企业有关部门未有效落实安全生产责任制，督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程。

1）加强对员工的安全教育培训工作，提高安全意识，杜绝违规施工、盲目施救；组织员工开展各类应急演练，熟练掌握应急情况下的处置程序和方法，做到科学施救。

2）要树立管生产必须管安全的理念，加强生产作业过程中各级管理人员和从业人员对规章制度的执行力，坚决杜绝作业前置审批、交接班制度等工作流于形式。

3）强化对检维修施工过程的全过程管控，特别是要加强对受限空间作业的安全管理工作。要将受限空间作业审批作为安全管理的红线，严禁未经审批进入受限空间作业，确保各项制度得到执行。

4）认真开展风险分析，对联锁装置设定等存在的隐患，进行专题论证并加以消除。