晋城福盛钢铁有限公司“4.17”煤气中毒事故调查报告
2019年4月17日5时50分左右，晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉水工工具间发生一起煤气中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失215.39万元。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
晋城福盛钢铁有限公司位于晋城市巴公工业园区，是一家集钢、铁、材生产销售为主体，兼营物流、原辅材料产品经营为一体的钢铁联合企业。该公司于2002年12月10日取得营业执照，法定代表人陈友，注册资本10.08亿元，有限责任公司。占地面积250公顷，设东西两个厂区，年生产能力500万吨钢材，下设有炼铁一厂、炼铁二厂、炼钢一厂、炼钢二厂、轧钢厂、动力厂、尾气发电厂等生产单位。公司主要生产设施有：2座680立方高炉、2座1380立方高炉、2座96平米烧结机，4座180平米烧结机、1座50吨转炉、3座80吨转炉，6条轧材生产线。现有员工7000余人，成立有安全生产委员会，委员会设主任1名，副主任2名，各部门部长、分厂负责人为成员。公司安委会下设安环部具体负责全公司的安全生产管理工作，设有部长1名，部长助理1名，煤气助理1名，特种设备主管1名，职业卫生管理员1名，专职安全监督员10名。炼铁二厂成立有安全管理小组，下设安全环保科，设科长1人，安全员2人。
（二）事故相关单位基本情况
巩义市华伟耐火材料厂为个人独资企业，注册地址为巩义市杜甫街道办东黑石关村，投资人为牛孝伟，成立于2007年3月22日，统一社会信用代码91410181799195100X（1-1）。与晋城福盛钢铁有限公司签订《西区3号、4号高炉出铁场耐火材料承包协议书》。自2018年11月，符朝阳受华伟耐火公司的全权委托，负责与福盛钢铁合作的所有事务，下有外包队共10人。
（三）事发炼铁二厂及事发高炉基本情况
炼铁二厂位于公司西厂区，自东向西依次建有2座680立方高炉和2座1380立方高炉及配套设施（编号分别为1号、2号、3号、4号）。
炼铁二厂3号高炉建于2010年2月，有效容积为1380m3，其生产系统分为供料系统→称量系统→上料系统→高炉本体→渣铁处理系统（环保除尘）→煤气处理系统。该高炉劳动组织定员98人，设炉前、卷扬、热风、水工四个工段，实行八小时三班倒工作制度。
2018年1月24日炼铁二厂3号高炉停产大修，更换了风口以上冷却壁和热风炉格子砖，增设了52万m3/h除尘等一些列大修项目，2018年5月2日开炉至今。
二、事故经过和救援报告情况
（一）事故经过
2019年2月15日，巩义市华伟耐火材料厂外包队对晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉东场主沟进行了大修。4月14日，3号高炉甲班炉前班长牛敬民发现东场主沟变宽，通知外包队派人监护；4月15日丙班炉前班长滑自国发现东场主沟冒泡，马上通知外包队过来维修。滑自国把撇渣器里面的铁水降下来之后，外包队王志力等人开始破口清除，进行修补；4月16日外包队向晋城福盛钢铁有限公司提交了3号高炉东场主沟检修申请，计划4月17日开始大修。
4月17日零点，甲班共有21人到岗，值班工长曹虎杰在班前会上安排布置了当班工作，并强调了安全注意事项，交接班后，各岗位人员到岗开始作业。1时22分至2时05分，第一炉铁从西出铁场出完，出铁量为347.5吨；3时左右，第二炉铁从东出铁口放铁，放第一包铁时东出铁口主沟铁水冒泡，且较为严重，炉前班长牛敬民立即向曹虎杰报告，曹虎杰立即从主控室跑到东出铁口，观察后感觉是主沟漏铁，就立即安排炉前工封堵高炉出铁口，然后转至西出铁口出铁。当班人员全部从东出铁场来到西出铁场进行作业，此时外包队并未在高炉东出铁场进行监护。
3时30分左右外包队王志力接到主沟冒泡通知后立即赶到东出铁场，此时东出铁口已堵。王志力立即对主沟进行检查，用铁棍往主沟漏点及周围探查后，认为主沟不能再继续使用。4时左右，王志力到主控室找到曹虎杰，要求安排人把撇渣器里面的铁水放掉，准备大修。曹虎杰立即和调度联系，调运了一个应急铁水包，铁水包运来后，应急铁水包影响西场铁水车外运，临时将应急铁水包调走，直至事故发生后，为保护事故现场，撇渣器内铁水未放。
约5时左右，在3号炉西出铁口，炉前工栗群德告诉炉前看包工焦志永他去吃饭了，约5时40分左右，焦志永也计划去吃饭，找栗群德顶替，找到东出铁场水工工具间时，看见工具间开着门，进门后看见里面躺着个人，焦志永急忙跑到西出铁口处去喊炉前班长牛敬民，牛敬民组织工人立即赶到工具间，发现水工牛忠文在距离门口约1米处仰面躺着，头朝北脚朝南，炉前工栗群德在距西边工具柜约2米处头朝北脚朝南，面向西歪着头躺在地上。大家立即将两人从工具间救出至东场平台，现场对两人采取人工呼吸抢救，同时将事故情况向公司领导逐级进行了汇报。
（二）应急处置情况
实施人工抢救同时，牛敬民立即向车间相关领导汇报，3号高炉车间主任张兴民赶到现场了解事故情况后，便通知总调度中心、工伤办、安环部。随即公司领导及工伤办人员赶到现场，将受伤两人送达泽州县第二人民医院进行抢救，6时20分两人因抢救无效身亡。
（三）事故上报情况
事故发生后，晋城福盛钢铁有限公司副总周育辉于2019年4月17日6时25分电话向县应急管理局电话报告了事故情况；安环部郭先锋于6点50分电话向县工信局、巴公镇政府、巴公镇安监站逐一上报了事故情况。随后，公司安环部填写了事故快报，于8点10分将事故快报表逐一传真至县应急局、县工信局、巴公镇政府、巴公镇安监站等。县应急局按照规定程序分别向县委、县政府及晋城市应急局进行了报告。
三、死亡人员情况
1、栗群德，男，汉族，1968年10月9日出生，身份证号码xxx，家住泽州县巴公镇三家店村建设路21号，生前在晋城福盛钢铁有限公司工作，职务为3号高炉甲班炉前工。
2、牛忠文，男，汉族，1971年12月23日出生，身份证号码xxx，家住泽州县巴公镇柳坡掌村西环路利民街1号，生前在晋城福盛钢铁有限公司工作，职务为3号高炉甲班看水工。
四、事故发生的原因及事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因。施工单位对铁水主沟大修施工质量差，出现主沟变宽、冒泡后修补质量不达标准，造成主沟漏铁生产事故；铁水烧穿主沟耐火材料、耐火砖、钢壳后流入主沟外围平坦化混凝土地下填充层，引燃了填充层中的可燃物质产生大量煤气；煤气经填充层从水工工具间北墙裂缝逸散至水工工具间，造成违规关闭便携式煤气报警器的水工牛忠文和串岗的炉前工栗群德在水工工具间煤气中毒死亡。
2、间接原因。
1）外包队巡检人员未履行协议约定，未对主沟耐材的变化情况进行持续监护。
2）公司方对外包外协单位管理不到位，存在以包代管、以罚代管现象。
3）炼铁二厂班组安全管理不到位，对员工在上班时间串岗、违规关闭便携式煤气报警器等违规现象失察。
4）现场处置措施不当。工人未佩戴防毒面具进入有限空间救人，暴露出日常演练重形式，轻实效，临场处置人员未佩戴救援装备就冒险违章进入危险场所救人的问题。
（二）事故性质
该其事故是一起施工质量差、管理不到位、违规作业导致2人死亡的生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理建议
（一）建议免于追究责任人员
1、牛忠文和栗群德，分别是3号高炉甲班的水工和炉前工。牛忠文上班期间违规关闭自带的便携式煤气报警仪和违规串岗的栗群德二人进入水工工具间导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其二人在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）建议追究刑事责任的人员
2.符朝阳，系巩义市华伟耐火材料厂驻晋钢集团福盛钢铁有限公司负责人，承包福盛钢铁西区3号、4号高炉出铁场施工。在对铁水主沟施工和维修中严重不负责任，导致铁水主沟大修施工、修补质量差，致使3号高炉东出铁场主沟使用周期未达到协议规定的70天，造成主沟漏铁生产事故，对此次事故的发生负有直接责任。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
（三）建议给予行政处罚责任的人员
3.牛敬民，2009年11月至今任晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉甲班炉前班长，负责高炉生产、督促工人遵守安全操作规程、制止工人“三违”行为等。在工作中未尽到责任、管理好工人，对此次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款之规定，泽州县应急管理局给予其罚款叁仟元的行政处罚。
4.牛许炉，2012年至今任晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉甲班水工班长，负责巡检供水设备安全、排除隐患，保证高炉供水系统正常运行。在工作中巡检、监督不到位，对此次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款之规定，县应急管理局给予其罚款叁仟元的行政处罚。
5.张兴民，2017年9月至今任晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉车间主任，负责车间生产、安全和环保工作。在工作中监督不到位，对此次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款之规定，县应急管理局给予其罚款伍仟元的行政处罚。
6.曹虎杰，2017年7月至今任晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉甲班高炉工长，负责高炉的生产和安全管理工作，在工作中监督检查责任未尽到位，对此次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款之规定，县应急管理局给予其罚款伍仟元的行政处罚。
7.武恒，2018年至今任晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂安环科科长，负责本厂的安全环保检查，排除隐患，落实整改措施。在工作中存在监督检查不到位的情况，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款之规定，县应急管理局给予其罚款伍仟元的行政处罚。
8.秦国玉，2019年3月至今任晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂厂长，负责厂区全面工作。在工作中对安全生产监督不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款之规定，县应急管理局给予其罚款伍仟元的行政处罚。
9.孟庆利，2018年3月至今任晋城福盛钢铁有限公司生产技术部部长，负责生产车间检修计划的制定并督促实施。在此次事故中对生产设施维修监督检查不到位，对此次事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款之规定，县应急管理局给予其罚款伍仟元的行政处罚。
10.周育辉，2003年至今在山西晋城福盛钢铁有限公司工作，2017年起任安全副总，主要负责公司安全和环保工作。未认真贯彻执行安全生产有关法律法规和方针政策，安全生产责任制不到位，安全生产制度执行不严格，隐患排查不彻底，安全生产教育培训不到位，“三违”行为制止不力，安全生产管理工作存在漏洞和不足，对此次事故负有主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款之规定，县应急管理局给予其罚款捌仟元的行政处罚。
11、陈友，晋城福盛钢铁有限公司法定代表人、总经理，公司安全生产第一责任人。未牢固树立安全发展理念、建立健全安全生产责任制，未严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础，“三违”行为制止不力，安全生产管理存在漏洞和不足。对此次事故负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，县应急管理局对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。
（三）建议给予党纪、政务处分责任的人员
12.常海土，中共党员, 2006年4月28日至今任巴公镇工业管理公司经理（2009年至今任巴公镇安监站副站长，主持工作），对晋城福盛钢铁有限公司的安全监督检查不到位, 在工作中对晋城福盛钢铁有限公司的安全生产监督管理不到位，对此次事故的发生负有主要责任。给予常海土党内警告处分。
13.刘强，作为泽州县经济和信息化局工贸企业安全监管中心科员，负责晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂的安全监督管理工作, 在日常工作中对晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂的安全生产监管不到位，对此次事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定给予刘强政务警告处分。
14.陈志云， 2015年至今任泽州县经济和信息化局工贸安全监管中心科长，负责巴公镇工贸企业的安全监管工作，在工作中对辖区内工贸企业的安全生产监管不到位，对此次事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款之规定，给予其诫勉谈话。
（四）建议对事故责任单位的行政处罚。
15、晋城福盛钢铁有限公司。企业主体责任落实不到位，安全管理工作不严不细，隐患排查治理不认真，“三违”行为制止不力，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，县应急管理局对其处以叁拾万元的罚款，并向泽州县应急管理局写出深刻检查。
六、防范措施及建议
（一）晋城福盛钢铁有限公司要切实加强对巩义市华伟耐火材料厂外包管理，完善监督检查机制，强化对高炉出铁场主沟及耐材质量的现场管控，严禁以包代管，以罚代管。
（二）晋城福盛钢铁有限公司要加强对工人的安全培训教育力度，提升工人安全意识，增强辨识和防范事故风险的能力。坚决杜绝“三违”行为。
（三）晋城福盛钢铁有限公司要扎实开展较大风险辨识和隐患排查治理工作，强化双重预防系统建设，进一步加强风险管控和隐患治理，确保安全生产。
（四）晋城福盛钢铁有限公司要针对不同场所配齐配足应急救援器材，加强重点岗位人员的应急知识培训和现场处置措施的针对性演练，熟悉救援器材存放点，一旦出现险情第一时间佩戴应急器材撤离或实施救援，切实提高现场应急处置能力。?
（五）巴公镇人民政府要切实履行属地管理责任，泽州县工信局要严格履行行业管理职责，督促所辖企业认真开展风险辨识和隐患排查，加强风险管控和隐患治理，强化重点部位、重点环节、重要岗位管理，严查“三违”行为，确保安全生产。