广东东莞市大岭山镇“9·4”较大火灾事故调查报告
2019年9月4日18时53分许，位于东莞市大岭山镇杨屋村大井公107国道边的东莞市创嘉家具实业有限公司生产厂房发生一起较大火灾事故，过火面积约7300平方米，火灾烧损部分建筑结构，家具原材料、半成品、成品、机器设备及物品一批，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失1600余万元。
事故发生后，市委市政府高度重视，梁维东书记、肖亚非市长、白涛常务副市长先后作出批示，要求全力救援，全面核查失联人员名单，确保没有被困人员遗漏，做好伤员抢救及家属情绪安抚；要全力控制火势，防止发生二次事故；要及时做好信息发布，积极做好舆情引导；要认真做好事故调查，切实查明火灾原因，吸取经验教训，举一反三，加强全市的火灾隐患排查，确保安全生产。要以案说防，让安全生产多发领域的管理者和企业主接受深刻教育，真正负起责任。要对用电安全进行专项整改。受梁维东书记委派，肖亚非市长、邓涛秘书长、卢汉彪副秘书长、黄淦洪副秘书长等领导同志带领市应急管理局、卫生健康局等有关部门负责同志赶赴火灾现场指导抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。省消防总队罗云庆总工程师、罗志勇副参谋长、王伟轩副部长带领总队全勤指挥部到场指挥救援。9月5日，省应急管理厅王中丙厅长批示，要求全力抢救伤员，深刻吸取教训，狠抓落实，压住蔓延势头，坚决遏制生产安全事故多发态势。9月6日，省安委办、省应急管理厅对事故调查处理工作实施挂牌督办。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府依法成立了由副秘书长卢汉彪同志为组长，市纪委监委、应急管理局、公安局、城管局、市场监管局、住建局、消防支队、总工会及大岭山镇政府有关人员参加的东莞市大岭山镇“9·4”较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.东莞市创嘉家具实业有限公司（以下简称创嘉家具公司），统一社会信用代码：91441900564586924F，住所：东莞市大岭山镇杨屋村大井公107国道边，法定代表人：陈成波，类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：产销：家具及配件。
2.东莞市玩木家具有限公司（以下简称玩木家具公司），统一社会信用代码：91441900MA4UTHTQ35，住所：东莞市大岭山镇百花洞村美花林路87号B栋，法定代表人：张岗，企业类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：加工、生产、销售，网上销售：家具；货物进出口、技术进出口。
3.东莞市鸿意建材有限公司（以下简称鸿意建材公司），统一社会信用代码：91441900752076577T，住所：东莞市虎门镇博涌社区博美市场路79号，法定代表人：张济意，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：长期，经营范围：销售：建筑材料、装饰材料；加工、销售：电子配件、五金配件；园林绿化工程。
（二）起火建筑物基本情况
1. 建筑物概况
起火建筑物位于东莞市大岭山镇杨屋村107国道旁，东侧为联丰巷，南侧为民宅，西侧为宿舍及办公楼，北侧为东莞市凯盛劳保用品有限公司厂房。起火建筑为一栋L型建筑，地上四层，其中首层至第三层为钢筋混凝土结构，第四层为钢结构，首层四周及中部搭建大量铁皮棚。经现场测量，该建筑占地面积约为1600平方米，首层钢筋混凝土结构四周搭建铁皮棚面积共约1230平方米，总建筑面积约为7630平方米。首层主要是家具生产车间和家具原材料堆放区，第二层主要是家具生产车间，第三层主要是家具仓库，第四层主要是家具生产车间和家具仓库。
经查，起火建筑的首层局部、二层和三层由创嘉家具公司使用，首层局部和四层由玩木家具公司使用。
2. 投资建设及转让情况
2000年9月8日，东莞市大岭山镇杨屋村第十经济合作社与大岭山镇测绘队签订《土地使用有偿转租合同书》，将总面积约6.36亩的土地（包含起火建筑物用地在内）转租给大岭山镇测绘队，租期50年。2001年12月，大岭山镇测绘队在地块上建成厂房1栋（起火建筑物，共3层，建筑面积4868平方米）、宿舍1栋（共5层，建筑面积2846平方米）。建成后，大岭山镇测绘队将以上建筑物租给华昌发泡胶厂使用。
经查，开工建设前，建设方大岭山镇测绘队未取得建设施工相关许可；建成后，相关建筑物未按要求进行消防验收。
2003年3月，东莞市大岭山镇杨屋村村民委员会取得《集体土地使用证》（东府集用2003第1900152102951号），权属性质：集体，使用类型：批准拨用工业用地，宗地总面积：4555.5平方米（见图1）。
图1 事故建筑物地块宗地图
经调查，起火建筑物是在《中华人民共和国城乡规划法》（自2008年1月1日起施行，原《中华人民共和国城市规划法》同时废止）施行前（2001年12月）建设完成的，应纳入历史遗留建筑物进行统计，待市政府相关部门出台解决办法后进行处理。
2007年3月22日，在大岭山镇杨屋村第十经济合作社同意下，大岭山镇测绘队与东莞市鸿意建材有限公司签订《房屋转让合同》，将厂房、宿舍楼及围墙内空地转让给鸿意建材公司，转让价格600万元。同时，大岭山镇测绘队将其与华昌发泡胶厂的租约及7万元租约押金转移给鸿意建材。
经查，在此次转让交易前，事故建筑物一层周边已搭建铁皮棚，并一直保留沿用至今。
2010年5月，鸿意建材公司首次将厂房出租给创嘉家具公司，租期5年。到期后，双方于2015年5月28日签订《厂房租赁合同》，以11.5元/平方米的租金租用鸿意建材公司厂房，租期5年（2015年6月1日至2020年5月30日）。
2013年8月30日，出租方鸿意建材公司与承租方创嘉家具公司签订《消防设施移交确认书》，列明“出租方委托东莞市永安消防水电工程有限公司，在2013年8月30日已将出租厂房（创嘉家具有限公司陈成波）的消防系统工程全部维修验收合格正常使用。现移交于陈成波使用管理。在厂房出租合同期满时通过验收合格正常使用，交付于东莞市鸿意建材有限公司。在合同期内使用中出现维修及损坏，一切维修费用由陈成波负责。”。
3. 违章建筑物有关情况
（1）大岭山镇测绘队将事故建筑物出售给鸿意建材公司前，在事故建筑物一层周边已搭建好铁皮棚，属历史遗留问题（见图2、3）。
图2、3 一楼局部（东边、北边）搭建的铁皮棚
（2）2012年，创嘉家具公司在一楼中部搭建铁皮棚（见图4、5），占地面积约600平方米，属违章建筑。
图4、5 一楼中部搭建的铁皮棚
（3）2015年7月份，鸿意建材公司在厂房（起火建筑物）三楼顶搭建完成一层钢结构厂房（见图6），建筑面积1600平方米，工程造价约30万元，属违章建筑。
图6: 违章搭建的钢结构厂房
2015年9月22日，鸿意建材公司与创嘉家具公司商议后签订《补充协议》，将厂房三楼楼顶新搭建完成的一层钢结构厂房按照8.5元/平方米的价格租给创嘉家具公司，每月租金13600元，租金从2015年11月1日开始收取。
2018年8月，创嘉家具公司擅自将厂房一层西面局部（约500平方米）及四楼违章搭建的1600平方米厂房分租给玩木家具公司，双方未签订书面合同。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
18时22分20秒（监控视频时间，比北京时间快5分53秒），起火建筑物四层车间员工开灯、打卡上班，先后有23名员工打卡（4名员工打卡后离开）。18时58分46秒，起火建筑物首层东面外墙的电线槽出现喷溅火花，引燃电线槽下方堆放的废弃海绵等易燃材料引发火灾。员工陆宽当时在厂房首层电梯口处，听到喊叫，发现首层东面外墙处有火苗后，拿起车间里的灭火器和其他4人灭火，火势未能控制且不断往车间里面蔓延，5人撤离。此间，创嘉家具公司财务何春艳拨打119电话报警。18时59分12秒，首层车间员工发现着火后，9名员工用灭火器灭火，火势未能控制且不断向车间内部面蔓延。18时59分52秒，三层车间1名员工发现火情后，立即关闭窗户；19时00分11秒，3名员工从起火建筑物南侧出口逃离火场；19时00分20秒，1名员工在起火建筑物西侧关闭电闸后向外疏散，6名员工从西侧出口逃离火场。19时00分27秒，12名员工从起火建筑物西侧出口逃离火场；19时01分31秒，员工开始疏散到厂房正门，另有7台汽车和3台货车驶离火灾现场。3名遇难者遗体于22时30分左右在起火建筑第三层东南角楼梯间旁搜索到，23时明火基本被扑灭。
（二）事故应急处置情况
1.应急处置情况
（1）应急联动情况
火灾发生后，东莞市政府和大岭山镇政府立即启动应急联动机制，组织应急、消防、公安、卫健等相关部门开展事故应急救援和处置工作，对事故现场及周边地区和道路进行警戒、控制。火灾发生后，市委梁维东书记，市政府肖亚非市长等领导作出专门批示，市政府肖亚非市长、邓涛秘书长、卢汉彪副秘书长，市应急管理局张志强局长、市消防支队苏炜龙支队长、大岭山镇委张拔海书记、黄德洪镇长等领导第一时间赶往现场了解情况，指导开展事故应急救援处置工作。
（2）应急管理部门应急情况
19时07分许，大岭山应急管理分局接到杨屋村报告后，立即安排值班人员赶赴现场，分局长何浩江、副局长孙诗德也立即赶赴现场。19时20分，应急值班人员到达现场，了解事故情况，全力协助救援工作。应急管理分局了解到多名员工被困后，立即报镇委副书记欧阳振球和党政办，欧阳振球副书记指示立即启动《大岭山镇生产安全事故应急救援预案》。同时，应急管理分局立即电话向市应急管理局报告。
（3）消防救援部门应急情况
18时55分许，市消防支队指挥中心接到报警后，立即调派大岭山消防大队6辆消防车、22名指战员赶赴现场处置，同时先后调集大岭山、长安、松山湖、大朗、虎门、特勤等6个消防大队，121名指战员，27台消防车（2辆装备车、1辆充气车、2辆照明车、2辆云梯车、3辆高喷车、17辆水罐车）赶赴现场处置。18时58分，大岭山杨屋村消防站首先到达现场进行火灾初期扑救并了解掌握人员被困情况，随即大岭山消防大队到场，迅速展开灭火战斗并抢救被困人员。19时15分，东莞消防支队全勤指挥部出动，到达现场后立即成立现场指挥部，制定救援方案。19时18分，增援力量陆续到达现场，第一时间向现场指挥部领受任务开展救援工作。19时25分，东莞消防支队苏炜龙支队长接报后，赶往现场指挥作战。支队全勤指挥部到场后，立即成立现场指挥部，并在现场评估后，对现场参战力量进行调整。20时15分火势得到控制，指挥部命令灭火组开展火场内攻，随后省总队罗云庆总工程师、罗志勇副参谋长、王伟轩副部长带领总队全勤指挥部到场指挥。22时30分左右在建筑第三层东南角楼梯间旁搜索到3名遇难者遗体。23时明火基本被扑灭，现场指挥部决定由主战力量大岭山大队留下对火场继续进行清理，其余参战队陆续撤回。
（4）公安部门应急情况
19时10分许，大岭山公安分局杨屋派出所民警巡逻期间发现辖区东莞市创嘉家具实业有限公司方位有浓烟冒出，疑似发生火灾，遂向分局110指挥中心汇报情况。接报后，大岭山分局110立即指派铁骑、巡警大队、交警、派出所等部门70多名值班警力到场处置，同时联系大岭山镇消防、120、党政办、应急分局等部门赶赴现场处置。
19时37分许，大岭山镇交警大队接到事故报告后，根据现场救援情况，立即启动应急预案，市交警支队袁惠兰副政委及值班备勤大中队领导到现场进行靠前指挥，立即开辟绿色救援通道，临时封闭107国道长安往东城方向杨屋牌坊路段的两条车道以供消防车及救护车到场进行抢险救援；组织大队60余名值班备勤人员到各拥堵路段进行疏导交通；将警情通报至市交警支队值班领导及指挥中心，请求市交警支队及长安大队进行协助，在长安镇辖区内，将车辆进行分流，防止车流大量涌入107国道，造成交通瘫痪。
（5）卫健部门应急情况
19时04分许，东莞市中西医结合医院接到东莞市120指挥中心指令后，立即组织3辆120救护车迅速赶往现场，救护车19时07分出车，19时20分到达现场，院内同时启动紧急应急预案。市卫健局联同东莞市人民医院重症医学科及烧伤科2名专家到达医院支援。东莞市中西医结合医院积极开展救治工作，为伤员开通“绿色通道”。当晚，共接回3名伤员，第一名伤员于19时27分接回，初步诊断为胸12-腰2椎体压缩性骨折，经专家会诊后，于23时00分转到东莞市人民医院；第二名伤员20时15分接回，初步诊断为呼吸道烧伤，经专家会诊后，于22时40分转到东莞市人民医院；第三名伤员21时56分接回，初步诊断为全身多处烧伤、外伤、呼吸道烧伤，经专家会诊后，直接转到东莞市人民医院。
3.善后处置情况。
事故发生后，大岭山镇迅速成立了以张拔海书记为组长的事故处置领导小组，并由镇委副书记欧阳振球、镇委委员侯岳东，镇委委员、公安分局局长杨方煜牵头善后组落实家属慰问等事故善后处置工作。
9月6日，鸿意建材公司、创嘉家具公司与3名死者家属就赔偿金达成一致意见，签订确认书。9月10日，三名死者的遗体已火化，死者家属均已收到全部赔偿金，于当天离莞回家。事故发生至今，未出现上访等群体性事件。
（三）应急救援评估
经评估，东莞市大岭山镇“9·4”较大火灾事故信息报送及时。各级政府、部门、救援队伍及医疗机构反应迅速、响应及时、全力救治，处置工作合理、有效。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）事故伤亡情况
1.死亡人员情况
（1）潘振杰，男，26岁，广东清新人，创嘉家具公司员工。
（2）李子辉，男，30岁，湖南耒阳人，创嘉家具公司员工。
（3）黄通顺，男，33岁，广西靖西人，创嘉家具公司员工。
根据广东东莞市公安司法鉴定中心的鉴定书{（东）公（司）鉴（法尸）字〔2019〕09059号、〔2019〕09060号、〔2019〕09061号}表明，潘振杰、李子辉、黄通顺的死亡原因符合烧死。
2.受伤人员情况
（1）李国军，男，36岁，湖南永州人，玩木家具公司员工。
（2）罗祥伟，男，34岁，云南昭通人，创嘉家具公司员工。
（3）李建成，男，42岁，河南鲁山人，创嘉家具公司员工。
目前，三名伤者均已出院，待伤者工伤认定之后，再进行赔偿相关工作。
（二）事故直接经济损失
截止日前，本起事故造成直接经济损失1600.1228万元。
四、事故原因及性质认定
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。
（一）直接原因
1.起火原因
创嘉家具公司生产厂房首层东面外墙电线槽内生产用电的电线短路，喷溅高温熔珠引燃电线槽下方堆放的废弃海绵等易燃材料引发火灾。
具体分析如下：
（1）监控视频显示，2019年9月4日18时58分46秒（北京时间为：18时52分53秒，经校对时间，监控视频时间比北京时间快5分53秒左右），创嘉家具公司生产厂房首层东面外墙的电线槽出现喷溅火花，开始引燃电线槽下方堆放的海绵等废弃材料引发火灾。
（2）经现场勘验，起火点处有电线经过，部分电线有明显的短路打火痕迹，电线槽有多处击穿痕迹，有多颗熔珠粘在线槽上，具备引起火灾的条件。
（3）起火点处有大量易燃海棉等废弃材料，具备电线短路引发火灾的条件。
（4）提取窗底部残留物进行水洗后发现多颗熔珠，提取该熔珠经广东震华痕迹司法鉴定所鉴定（粤震司法鉴定所〔2019〕痕鉴定第273号），熔珠为一次短路形成。
（5）用手持数字高斯计对窗间的电线槽进行剩磁测量，最高值是3.4mT。
2.火灾蔓延扩大原因
消防设施未保持完好有效。起火建筑虽配备了火灾自动报警系统、湿式自动喷水灭火系统等消防设施，但由于日常检修维护不到位，在火灾发生时消防设施未响应动作，不能及时对初期火灾进行扑救，造成了火势失控蔓延。
（二）暴露出的问题
1.创嘉家具公司，未履行消防安全主体责任，一是作为劳动密集型企业，没有检查该栋建筑的合法性，租赁没有经过消防验收的建筑作为生产车间；二是未落实消防安全责任制，未制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，未制定灭火和应急疏散预案；三是消防栓水压、水量严重不足，未按照要求对消防喷淋设施、消防警铃等设备定期组织检验、维修，确保完好有效；四是防火检查工作缺失，未及时消除生产厂房首层东面生产用电线路安全隐患，最终出现电线短路，喷溅高温熔珠违规摆放海绵等生产原材料的火灾隐患；五是未组织进行有针对性的消防演练。企业员工发现火灾后，在两分钟内切断全厂电源，造成人员疏散困难。火灾发生后，大部分员工不懂得立即采取有效的措施进行逃生；六是消防教育培训不到位，死亡的3名人员均为入职不到一周的新员工，未接受生产安全和消防安全等有关的培训，严重缺乏消防安全逃生意识和技能。企业员工的消防安全意识薄弱，对身边明显存在的火灾隐患辨别不清、重视不够。
2.玩木家具公司，将违章搭建的铁皮棚作为家具生产车间和仓库使用，堆放了大量的成品、半成品等易燃物，破坏了整栋建筑平面布局，对事故发生后其他员工逃生自救、事故救援造成影响。
3.鸿意建材公司，在事故建筑第四层违章搭建铁皮棚破坏了建筑平面布局，对事故发生后其他员工逃生自救、事故救援造成影响2。
4.大岭山镇消防安全委员会办公室，作为大岭山镇消防安全委员会直属的办公机构，该单位落实上级消防执行工作规定、指示和要求不力，对辖区内消防工作动态、形势掌握不足，对工业企业消防隐患整治工作存在监管空白的问题失察，对大岭山镇2018年火灾隐患整治重点地区杨屋村的消防工作监督、考核不到位。
5.大岭山镇消防大队，作为大岭山镇消防工作主管部门，该单位违反上级消防执行工作规定、指示和要求，造成辖区部分工业企业消防隐患排查整治工作缺位；抽查工业企业消防安全生产工作弄虚作假，未现场查实企业消防安全生产主体责任落实情况；查处消防违法行为工作、组织和监督管理消防安全教育工作不力，组织、指导、监督村（社区）、有关单位落实消防安全责任工作流于形式。
6.大岭山镇火灾隐患整治办公室，作为大岭山镇消防安全委员会下属的火灾隐患整治专门机构，该单位未严格落实市政府关于安全生产监管检查全覆盖工作的要求，对杨屋村防火巡查服务队开展消防隐患排查工作的检查和指导不力。收集村各类消防基础信息资料及建档工作不认真，对网格管理中心人员信息采集存档工作监督不力。
7.大岭山镇城管分局，作为大岭山镇查处违章建设行为的行业主管部门，该单位未严格落实辖区内违法建设行为的监督检查、行政处罚、行政强制职能，在2015年7月1日第一次巡查发现鸿意建材公司在创嘉家具公司3层楼顶违法加建铁皮厂房的行为后，仅制作《现场勘验、检查笔录》、《调查询问笔录》和发出《责令改正（停止）违法行为告知书》，未向规划部门核实违建信息，未按照执法规范办理《立案审批表》；在2015年7月6日第二次巡查发现抢建行为后，仅再次发出《责令改正（停止）违法行为告知书》（抢建单位未在《送达回证》签字），未办理《强制措施审批表》；直至事故法发生，大岭山镇城管分局仍未对鸿意建材公司抢建完成且长期出租的违章建筑履行行政强制职能。
8.大岭山镇网格管理中心，未落实属地消防安全管理职责，协助消防部门开展辖区内消防工作不力，未有效创建火灾综合防控网，在实际工作中弄虚作假：一是在智慧东莞APP中将7000余平方米的创嘉家具公司创建录入为100平方米以下的小作坊，严重失实；二是在未对创嘉家具公司消防安全进行巡查检查的情况下，填报消防合格的结论。
9.大岭山镇杨屋村委会，未能落实防火巡查、消防宣传等工作职责，对工业企业消防安全生产工作巡查未做到全覆盖，对鸿意建材公司违章建设行为的宣传劝阻工作不到位。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定：东莞市大岭山镇“9·4”较大火灾事故是一起企业消防安全主体责任不落实，消防安全监管缺失而引发的较大生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《中国共产党纪律处分条例》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《行政机关公务员处分条例》《生产安全事故调查报告和调查处理条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》等有关规定，建议对东莞市大岭山镇“9·4”较大火灾事故有关责任人员及单位作如下处理：
（一）建议移送司法机关处理的人员（1人）
陈成波，男，汉族，1972年3月出生，深圳市罗湖区人，东莞市创嘉家具有限公司法人代表、实际控制人。陈成波作为创嘉家具公司的消防安全责任人，未落实消防安全主体责任，陈成波对事故的发生负有直接责任。事故发生后，陈成波第一时间被警方控制；9月6日，陈成波被依法刑事拘留；9月29日，陈成波因涉嫌重大劳动安全事故罪被批准逮捕。
（二）建议给予行政处罚的单位（3个）
1.东莞市创嘉家具实业有限公司。该公司违反了《安全生产法》《消防法》《城乡规划法》的相关规定，对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定对其进行行政处罚；建议由大岭山镇城管部门牵头依据《城乡规划法》第六十四条规定，责令限期拆除一楼中部违法搭建的钢结构厂房。
2.东莞市玩木家具有限公司。该公司违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第（四）项的规定，建议由消防部门依据《中华人民共和国消防法》第六十条第一款第（四）项的规定对东莞市玩木家具有限公司进行行政处罚。
3.东莞市鸿意建材有限公司。该公司一是违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条的规定，建议由消防部门依据《中华人民共和国消防法》第六十条第一款第（三）项的规定对东莞市鸿意建材有限公司进行行政处罚；二是违反了《城乡规划法》第四十条和《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款规定，建议由大岭山镇城管部门牵头依据《城乡规划法》第六十四条规定，责令限期拆除违法搭建的钢结构厂房。
（三）建议给予党纪政纪处分人员（9人）
1.张衡麟，男，1974年7月出生，东莞市莞城街道人，中共党员，现任东莞市消防救援支队大岭山大队大队长，负责全面工作；兼任大岭山镇消防安全委员会副主任、大岭山镇消防安全委员会办公室主任，负责日常管理工作。张衡麟对事故调查工作认识不足，面对事故调查态度不端正；不担当不作为，未按照市政府《关于明确我市镇街消防机构及消防队伍设置的通知》（东府办函〔2010〕281号）工作要求担任大岭山镇火灾隐患整治办公室主任；不按上级规定开展工作，乱作为，擅自转移大岭山镇火灾隐患整治办工业企业消防隐患的排查和整治工作职责，造成辖区部分工业企业消防隐患排查整治工作存在监管真空，致使事故单位消防安全主体责任不落实的情况长期存在；组织抽查辖区工业企业消防隐患排查整治工作不力；组织、指导、监督杨屋村落实消防安全责任工作不到位，对杨屋村消防安全工作不扎实、对工业企业监督检查流于形式的问题失察。张衡麟对大岭山镇消防安全工作不落实负主要领导责任，鉴于消防部门目前处于改制过渡期，且尚属垂直管理，建议由其上级主管部门纪检监察机构依纪依法予以处理。
2.黄毓锋，男，1975年1月出生，东莞市大岭山镇人，中共党员，自2009年6月起担任东莞市大岭山镇火灾隐患整治办主任、大岭山镇消防队党支部书记，负责全面工作。黄毓锋未正确履行职责，对火灾隐患整治办疏于管理，未严格落实市政府关于安全生产监管检查全覆盖工作的要求，对杨屋村防火巡查服务队开展消防隐患排查工作的检查和指导不力。黄毓锋对大岭山镇火灾隐患整治办安全检查、监督工作不落实负主要领导责任，建议给予其诫勉处理。
3.殷照强，男，1985年5月出生，东莞市大岭山镇人，中共党员，自2017年4月起担任东莞市大岭山镇火灾隐患整治办副主任，负责杨屋村、矮岭冚等村的消防隐患整治工作。殷照强未正确履行职责，未严格落实市政府关于安全生产监管检查全覆盖工作的要求，对杨屋村防火巡查服务队开展消防隐患排查工作的检查和指导不力。殷照强对大岭山镇火灾隐患整治办未落实杨屋村安全检查、监督工作负主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
4.汤锦伦，男，1973年1月出生，东莞市大岭山镇人，中共党员，自2010年5月起担任东莞市大岭山镇火灾隐患整治办副主任、大岭山镇消防队党支部副书记，负责圩镇、马蹄岗片区消防隐患整治工作。汤锦伦未正确履行职责，未严格落实市政府关于安全生产监管检查全覆盖工作的要求，建议给予其诫勉处理。
5.张国权，男，1974年2月出生，东莞市大岭山镇人，中共党员，大岭山镇城市管理和综合执法分局执法中队队长、二级主任科员。张国权对下设巡查组的巡查信息、辖区内违法建设情况掌握不足，对执法股巡查组的管理不善，对巡查发现的违法建设信息掌握不足，对违法案件查处不彻底的问题失察。张国权对东莞市鸿意建材有限公司违法搭建行为查处不彻底负直接责任，建议给予其党内警告处分。
6.邝日新，男，1972年5月出生，东莞市大岭山镇人，中共党员，原大岭山镇城管分局执法股规划组组长，对执法股各巡查组信息统筹不力，对巡查发现的违法建设信息掌握不足。邝日新对东莞市鸿意建材有限公司违法搭建行为查处不彻底负直接责任，建议给予其党内警告处分。
7.叶树深，男，1963年9月出生，东莞市大岭山镇人，中共党员，原大岭山镇城管分局副局长，2015年5月至2018年9月期间分管城管分局执法股。叶树深对执法股管理不善，对违法建设案件查处不彻底的问题失察。叶树深对东莞市鸿意建材有限公司违法搭建行为查处不彻底负领导责任，建议给予其诫勉处理。
8.何锦斌，男，1972年10月出生，东莞市大岭山镇人，中共党员，大岭山镇杨屋村委会副书记，自2017年5月起分管村消防、安全生产工作。何锦斌对杨屋村未按要求切实落实防火巡查、消防宣传等职能、对工业企业消防安全生产工作巡查未做到全覆盖的问题失察，对杨屋村未落实消防安全负领导责任，建议给予其党内警告处分。
9.何茂德，男，1980年6月出生，东莞市大岭山镇人，中共党员，大岭山镇杨屋村党工委委员，自2014年5月起分管村城管工作。何茂德对鸿意建材公司违法建设行为的宣传劝阻工作不到位的问题失察，对杨屋村违法建设得不到有效制止负有领导责任，建议给予其党内警告处分。
（四）其他处理意见
1.何应叨，1957年6月出生，东莞市大岭山镇人，群众，大岭山镇杨屋村综合执法队负责人，参与了2015年东莞鸿意建材公司违章搭建执法工作。作为执法见证人，何应叨未落实职责，对后续鸿意建材公司违章抢建行为的巡查、报告、劝阻工作不到位，建议由大岭山镇杨屋村根据有关规定对何应叨作辞退处理，并将处理结果及时报大岭山镇政府。
2.何振东，男，1988年10月出生，东莞市大岭山镇人，群众，大岭山镇城管分局巡查员。作为执法见证人，何振东未落实职责，对后续鸿意建材公司违章抢建行为的巡查、报告、劝阻工作不到位，建议由大岭山镇城管分局根据有关规定对何振东作辞退处理，并将处理结果及时报送市城管局。
3.何锦轩，男，1989年5月出生，东莞市大岭山镇人，群众，智网APP信息创建员，未履行自身工作职责，将东莞市创嘉家具有限公司信息错误录入为100平方米以下的小作坊，对后期消防监管不到位负有直接责任，建议由大岭山镇政府根据有关规定对何锦轩作辞退处理。
4.欧阳苏球，男，1968年3月出生，东莞市大岭山镇人，中共党员，现任大岭山镇城管分局副局长，分管执法。欧阳苏球对城管分局查处违法案件不彻底的问题负有责任，建议由大岭山镇纪委对其进行谈话提醒，督促其切实履行职责，加强违法案件查处力度。
5.建议责令李杰荣（大岭山镇副镇长）、杨方煜（大岭山镇公安分局长）作出书面检查。
6.建议责令市消防支队对大岭山镇消防大队进行全市通报批评，大岭山镇城管分局向大岭山镇政府作出深刻检查，大岭山镇、市消防支队、市城市管理局向市人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进消防安全和违法建设监管工作。
7.对于2001年12月建设完成的包含起火建筑物在内的建筑物，待市政府有关部门出台相关历史遗留问题建筑物处理措施后由相关部门进行处理。
如监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。
六、事故主要教训
（一）企业消防安全主体责任不落实。结合近期发生的多起火灾事故，充分暴露出我市仍有部分企业消防安全工作亟待加强，部分企业负责人未严格履行消防安全第一责任人的职责，仍未建立相应的消防工作组织机构，未保障必要的消防投入，消防设施维护保养、火灾隐患排查整治工作缺失，组织扑救初起火灾、组织人员疏散逃生、消防宣传教育培训工作能力严重不足。
（二）工业企业基层消防安全监管工作不到位。起火建筑存在“先天不足”，建设前未办理工程规划许可证及施工许可证，投入使用后未申请办理消防行政许可手续；起火建筑物长期“带病运行”，疏散楼梯未设置封闭楼梯间，占用消防车道，安全出口处设置卷帘门，生产车间与仓库分隔不符合要求。以上充分暴露出部分镇街（园区）未深刻吸取事故教训，镇街、部门消防安全监管责任未得到有效落实，开展消防安全工作担当不足，不作为、乱作为的情况仍长期存在。事故发生前，事故单位未曾接受过消防监管，且建筑规模被错误录入为100平方米以下的小作坊，充分暴露出基层消防安全监管力量严重不足，消防隐患排查整治工作不彻底、走过场，日常巡查检查、网格管理流于形式，消防宣传工作覆盖性不足等问题。
（三）查处违章建设行为工作力度有待加强。起火建筑违章搭建严重，起火建筑首层外围、中部搭建铁皮棚，且作为废料储存区、生产车间及货物堆放使用，占用了建筑防火间距和火场逃生路径，增加了建筑火灾负荷，加大了火灾扑救难度。第四层违章搭建铁皮棚作为家具生产车间和仓库使用，堆放了大量的成品、半成品等易燃物，破坏了建筑平面布局，影响逃生自救。以上充分暴露出部分企业无视法律法规，不考虑生产安全，随意对厂房进行改建、扩建、搭建，形成大量的事故隐患。对于长期存在的违章建筑，相关部门、属地也未能采取有效措施，导致事故隐患长期存在，得不到根本的解决。
七、事故防范措施建议
事故发生后，省安委办工作组赶赴事故现场、深入当地，对火灾隐患整治、事故调查处理等方面工作进行督导，检查中仍然发现部分工业企业存在消防栓水量水压不足、企业规模网格化录入不符合实际等突出问题，充分说明我市火灾防范工作仍有待加强，各镇街（园区）、各有关单位要不断提高政治站位，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，以对事业负责、对人民负责的态度，坚决落实市人民政府关于消防安全的决策部署。
（一）强化安全发展理念，深入开展消防工作督导。针对近期火灾多发态势，建议立即抽调应急、消防、住建、交通、城管、市场监管、公安等部门主要负责人组成督导组深入各镇街突击检查安全生产和消防安全工作。各镇街主要领导按照每周半天、其他班子成员每周一天的要求开展安全生产和消防安全工作督导。由市消安委抽调成员分管领导组成督导组开展消防专项执法行动交叉督导和全市家具生产加工企业消防安全暗访督导，协调市供电部门供电技术员全程参与督导和整治工作。督导结果纳入年度消防工作考核，全面压实消防工作责任。
（二）深刻吸取事故教训，切实落实消防安全主体责任。针对本次事故暴露出的事故单位消防安全主体责任不落实，消防安全意识淡薄，消防安全检查不到位等问题，建议大岭山政府要分门别类制定协调统一、务实可操作的社会单位消防安全管理责任清单，全面清查辖区内800余间家具企业，重点落实全员“一懂三会”培训、消防设施维保、防火检查巡查、保持疏散通道畅通等要求。引导消防安全重点单位、火灾高危单位履行更多的消防安全管理职责，集中部署开展消防安全标准化达标创建活动，督促其健全责权清晰、制度完善的消防安全管理机构，全面升级微型消防站确保具备“三队合一”功能，并落实“六个一”要求。推行社会单位消防安全守规承诺公告制，由单位向社会公开作出承诺，接受社会监督，纳入消防部门监督抽查范围。
（三）加强市政消火栓建设管理，强化单位消火栓隐患排查整治工作。一是城管部门要加强市政消火栓的维护管理工作，水务部门、属地供水企业要加强供水管网的维护工作，彻底解决火灾扑救中出现的市政供水管网压力不足，以及市政消火栓数量不足、损坏停用等问题，确保火灾扑救时消防供水稳定高效。二是消防部门要加强加强消火栓的日常检查，做好消火栓的编号、建档工作，彻底解决部分企业单位消火栓水量、水压严重不足的问题，对排查发现存在消火栓的配置不符合国家标准、行业标准及未保持完好有效的；埋压、圈占、遮挡消火栓的；擅自拆除、停用或者损坏、挪用消火栓等违法违规行为的企业严肃处理，顶格处罚。
（四）迅速开展家具企业火灾隐患、用电安全专项整治。一是由消防部门迅速组织开展家具企业火灾隐患专项整治，重点对企业安全操作规程是否健全，疏散通道是否畅通，消防设施和灭火器材配备是否完整好用，电气线路敷设是否符合消防安全规定，防火巡查制度是否落实进行检查，对无法落实整改措施的企业迅速采取强制措施。二是由市消安委办牵头制定企业用电安全专项整治工作方案，按照隐患数量、是否严重、紧急程度等因素，分时间段对登记在案的企业用电安全进行逐一排查整治，发改、应急管理、供电、消防、公安、住建、国有资产、工信、商务等部门要自觉配合；供电部门要依托基层供电分局熟悉企业情况的优势，协助明确重点排查对象，争取尽快清理整治一批企业消防安全隐患。发改、供电部门要联合电力行业协会开展企业用电安全隐患检查，推广采用先进的电气火灾防范技术设施，并充分考虑企业整改成本，提供有效、经济的整改意见和技术建议，避免过度增加企业负担。
（五）多措并举，扎实开展网格化管理工作。各镇街网格管理中心深入贯彻落实“智网工程”各项工作。一是要量化工作任务，推行工作日志模式，要求网格管理员保质保量按期完成入格事项工作任务。二是要推行每周实地督导、“周例会”制度，每周集中通报各站工作开展情况，研究解决存在的问题，及时制定改进措施，并对工作不力的网格管理员进行约谈、交叉跟岗学习。三是要健全网格员奖惩机制，完善绩效考核制度，根据考核标准对网格员作出奖金奖励、辞退处理等措施，充分调动网格员工作积极性；健全网格员督查问责机制，落实定期工作通报制度，将责任落实到个人，由镇网格管理中心对不称职网格员作追究问责；建立部门线索隐患处置问责机制，定期对各村（社区）处置情况进行通报，推动镇党委政府牵头，对处置不力的村（社区）进行约谈问责，提高各村（社区）、职能部门领导对隐患处置的重视程度，发挥处置队伍作用，真正将“采办分离”工作机制落到实处，提高隐患整治效率。
（六）强化政策支撑，健全违建查处机制。在政策支撑方面，尽快出台对新增在建违法建设进行快速拆除的文件，确保快速拆除的合法性。在违建查处机制方面，各级、各有关部门应按照《东莞市违法用地、违法建设治理工作方案》（东府办〔2018〕62号）要求，扎实开展“两违”治理工作，各司其职，各负其责，市城管局负责统筹开展东莞市建设用地上的在建违建查控工作，市住建局负责协助各镇街（园区）开展违法用地、在建违法建设联合执法工作；进一步强化各镇街（园区）的属地监管和网格化巡查，推进管理关口前移和执法重心下沉，构建“全面监管、无缝衔接、不留死角”的网格化巡查格局，出台查处违法用地和违法建筑的问责办法；探索实行“街长制”，“街长”对责任街（路）的违建情况的日常巡查和相关问题的发现、协调、监督负责，定期检查责任街（路），做好存在问题的处理跟踪，同时完善层级管理制度，推进城市违建巡查精细化管理。