梅州市大埔县茶阳镇仙基桥路“2021.7.31”民宅较大火灾事故调查报告
2021年7月31日14时00分许，梅州市大埔县茶阳镇仙基桥路17号住宅发生火灾，过火面积150平方米，火灾造成5人死亡。
事故发生后，省消防救援总队及市委、市政府高度重视，火灾发生当天，省消防救援总队立即派出火调专家组到现场指导火灾原因调查。7月31日，市委书记陈敏同志在梅州市公安局要情通报“大埔县茶阳镇发生一起火灾”上作出批示：“请市县两级全力救治伤员，安抚家属情绪，彻查起火原因。大埔县委县政府要深刻反思、认真检讨，全力整治消防安全隐患。请其他七个县（市、区）举一反三，深刻汲取大埔的教训，坚决落实全省疫情防控、安全生产和三防工作会议精神，守好自己的门、看好自己的人，真正做到守土尽责、守土有方。”同日，市长马正勇同志在同件上批示：“迅速查明原因，举一反三，全力开展有针对性的消防安全大排查，不可走过场。”市委常委、副市长陈金銮同志在同件上批示：“要组织扎实开展消防安全大排查大整治，分析研判形势，抓紧再部署、再压实责任。”8月1日，市长马正勇同志，市委常委、副市长陈金銮同志，省消防救援总队副总队长罗云庆同志等领导先后赶赴现场指导火灾事故调查和善后处理工作。
火灾发生当晚，市政府组织召开大埔县茶阳镇“7·31”火灾事故现场会，通报火灾情况，要求全市深刻吸取事故教训，举一反三、警钟长鸣，迅速全面组织开展村民自建住宅消防安全大排查大整治，坚决杜绝同类事故再次发生。8月1日，市委常委、副市长陈金銮同志组织召开全市安全生产和消防工作视频会议，通报火灾情况，分析消防安全形势，部署下一阶段工作任务。
根据《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）第二十八条第二款规定，8月1日，市政府成立了梅州市大埔县茶阳镇仙基桥路“7·31”民宅较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由市委常委、副市长陈金銮同志任组长，市政府副秘书长邓国功、市应急管理局局长温勇登、市消防救援支队支队长段建国任副组长，市消防救援支队、市应急管理局、市公安局、市住房城乡建设局、市市场监管局、市农业农村局、梅州供电局及大埔县政府有关负责同志参加的调查组开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
一、起火建筑物基本情况
起火建筑位于大埔县茶阳镇仙基桥路17号，北侧为仙基桥路，南侧为一条约1.5米宽的巷子和民房，东、西两侧为共墙的民房。建筑共三层、钢筋混凝土结构，总建筑面积180㎡。该建筑于1984年经茶阳镇人民政府批准，由黎坚兴个人建设，2004年9月23日，大埔县人民法院判决该房产交付给大埔县茶阳镇农村信用合作社抵偿债务，2004年9月27日大埔县茶阳镇农村信用合作将该房产协议转让给卢长裕，2010年4月14日，卢长裕办理了房地产权登记。该建筑中部设置一条直通天面的疏散楼梯，首层楼梯北侧为客厅，楼梯南侧为餐厅、厨房和卫生间，厨房内设有后门直通室外；二层楼梯北侧为卧室与茶室，楼梯南侧为卧室和卫生间；三层楼梯北侧为两间卧室，楼梯南侧为卧室和卫生间。天面部分搭建并设置铁皮棚屋顶，堆放装修剩余建筑材料等杂物。
火灾发生时，建筑内居住有户主卢长裕、其妻子曹琼珍、其孙女卢敏琪和卢思媛、其孙子卢逸俊共5人。
二、事故灭火救援处置及善后处理情况
（一）事故灭火救援处置情况。
2021年7月31日14时01分，梅州市消防救援支队指挥中心接到群众报警：大埔县茶阳镇仙基桥路一村民自建房着火，据反映被困人员不详。14时02分，消防指挥中心调度大埔湖寮消防站3辆车16名指战员赶赴现场处置。14时03分起，消防指挥中心一直与现场群众保持联系并询问有无人员被困，但都无法确定人员被困和建筑内部情况。14时04分，消防指挥中心向大埔县110通报警情，要求当地民警及茶阳专职消防队赶赴现场救援。14时10分许，茶阳镇派出所和专职消防队到达现场。14时45分，大埔湖寮消防救援站到场；14时48分，搜救组将一楼发现的两个煤气瓶转移至安全地带；15时05分，明火被扑灭，在首层搜救出一名被困人员；15时14分，在3楼搜救出第二名被困人员转移给现场医护人员；15时23分，在3楼搜救出第三、第四名被困人员转移给现场医护人员；15时36分，在3楼搜救出第五名被困人员转移给现场医护人员。
（二）善后处理情况。
事故发生后，大埔县人民政府全力做好受灾家属安抚和救济等善后工作，积极为受灾家庭筹集捐款20万元，遇难者遗体已火化，没有发生群体性事件和不良舆论影响。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）死亡人员情况（5人）。
1.卢长裕，男，57岁，44142219640825××××（户主），大埔县茶阳镇人。
2.曹琼珍（卢长裕妻子），女，57岁，44142219640717××××，大埔县茶阳镇人。
3.卢敏琪（卢长裕孙女），女，9岁，44142220120224××××，大埔县茶阳镇人。
4.卢思媛（卢长裕孙女），女，5岁，44142220160621××××，大埔县茶阳镇人。
5.卢逸俊（卢长裕孙子），男，2岁，44142220191021××××，大埔县茶阳镇人。
（二）死亡原因。
卢长裕为火灾现场当场死亡，曹琼珍在送医途中死亡，卢敏琪、卢思媛、卢逸俊经医院抢救无效死亡。经大埔县公安司法鉴定中心鉴定，卢长裕为生前烧死，其余4人为一氧化碳中毒死亡。
（三）直接经济损失。
依据《火灾损失统计方法》（GA185—2014）规定，经统计，此次火灾直接经济损失为39.65万元。
四、火灾原因调查情况
（一）现场及周边视频情况。
经排查，现场周边未发现有效民用监控，现场也不在平安视频等公共视频拍摄范围内。收集了现场群众用手机拍摄和转发的火灾现场视频14段。最早的一段有效视频记录一楼客厅吊顶和门口电线首先着火。
（二）调查走访情况。
调查组走访当事人家属、火灾报警人、消防救援人员及周边群众共68人，针对16人制作询问笔录22份。
据钟××（邻居）描述：7月31日13时40，其从家中出门驾车前往距离一公里外的舅舅家，离开时未发现异常。14时02分，钟××接到女儿钟×电话称隔壁的卢长裕家着火，接电话后钟××立即赶回家。14时04分到家门口时，发现卢长裕家大门关着，卢长裕家中冒烟很厉害。
据饶××（顺丰快递员）描述：7月31日13时52分，其在仙基桥路18号（起火建筑西侧隔壁）门口停车拨打涂××（仙基桥路18号户主）电话叫涂××到门口拿快递，等过了一分钟左右涂××开门拿快递，把快递给涂××后饶××就驾车离开，离开时未发现有异常，印象中着火建筑大门是关着的。
据钟×（前述钟××儿子）描述：7月31日13时57分，其在家听到外面有噼里啪啦的响声后立即走到其家门口对面的马路上查看，发现是卢长裕家一楼门左边的电线发出的响声，并看到火苗，就立即打119报警，报警时间是14时01分。
据涂××（邻居）描述：7月31日13时52分，其接到快递员电话到家门口拿了一个快递，拿快递时没有太注意周围情况，没有闻到异常的味道，然后返回家中三楼休息了10分钟左右，闻到有烧焦的味道，就检查家里的电线，走到一楼大门口的时候，发现是隔壁卢长裕家着火了，大门是关着的，小门是虚掩着的。
（三）火灾现场勘验情况。
起火建筑位于大埔县茶阳镇仙基桥路17号，建筑面积180平方米，火灾未蔓延至周边其他建筑。起火建筑北侧为折叠大铁门，建筑北侧外墙整体烟熏痕迹明显，烟熏痕迹由一层铁门上花窗至三层逐渐变轻。首层客厅主要摆放沙发、茶几等物，过火严重，可燃物基本被烧毁。餐厅吊顶过火严重，墙面装修材料过火，上重下轻，地面饭桌、柜子等物品基本未过火，烟熏痕迹较重。二层楼梯北侧为卧室，客厅，楼梯南侧为卧室，阳台厕所，二层走廊墙面和吊顶装修材料过火严重，呈上重下轻，其他房间地面和墙面未过火，吊顶装修材料受热变形掉落在地上和床上。三层楼梯北侧为两个卧室，南侧为卧室、卫生间。走廊吊顶、墙面装修材料过火严重，呈上重下轻，其他房间地面和墙面未过火，吊顶装修材料受热变形掉落在地上和床上。天面南侧搭建一个杂物间堆放木质杂物，过火，窗户烧毁，玻璃破碎，北面露台未过火。
首层客厅西侧墙面中部悬挂的电线上有多处熔痕，客厅中部横梁西侧下方距离西墙0.5米至1米范围内地面，有若干金属光泽熔珠，客厅靠楼梯门口开关处断裂的电线端口有熔痕，客厅西墙中部横梁正下方往北5公分贴墙放置一移动抽水机和汽油铁桶。物证提取：在一楼客厅中部西侧横梁下方距离西墙0.5米至1米范围内地面，提取电线若干，并经水洗筛查提取金属熔珠45颗（1号物证）；在一楼客厅中部西墙提取电线10段（2号物证）；在一楼客厅南侧楼梯口入口旁提取电线6段（4号物证）；标注3号物证为抽水机和汽油桶，经询问家属，汽油铁桶内装的汽油为抽水机所用燃料，火灾后油桶变形但未破裂，盖子拧紧完好，内部装有汽油未泄漏，认定与火灾无关。
（四）物证鉴定情况。
提取的1、2、4号物证送广东震华痕迹司法鉴定所进行鉴定，1号物证存在一次短路熔痕，2、4号物证为电热作用形成（穗司鉴214401000716500419）。
（五）火灾原因认定。
综合证人证言、视频排查、经济及人身财产保险情况排查，现场勘察、尸体检验、手机数据、通联关系等情况分析，认定起火原因为起火建筑首层客厅西墙靠中部横梁附近吊顶上方电气线路短路引燃周围可燃物蔓延成灾。
五、事故原因和性质
（一）直接原因。
电气线路短路引燃周围可燃物蔓延成灾。
（二）间接原因。
⒈大量使用可燃材料装修。屋主消防安全意识淡薄，建筑吊顶、墙面（包括楼梯间）大量使用竹炭纤维板装修，并且部分区域使用了三合板，极大增加了火灾荷载，同时燃烧产生大量高温有毒烟气，对人员生命安全造成极大危害，建筑内也未配备灭火器等消防器材。
⒉建筑结构存在先天隐患。起火建筑首层客厅开窗与楼梯间连通，客厅着火后，烟气迅速通过窗口蔓延到楼梯间形成烟囱效应，加快了可燃物的燃烧。直通天面的楼梯被天面搭建的杂物间完全封闭，火灾产生的烟气无法排出，在建筑内部大量聚集并倒灌至三楼，造成被困人员吸入一氧化碳中毒死亡。
⒊群众逃生自救能力薄弱。被困者为58岁的爷爷奶奶和三个小孩（分别为9岁、5岁、2岁），从视频排查和走访群众了解到，火灾发生后被困人员没有第一时间通过天面逃生也未利用棉被、床单、绳子等工具进行逃生自救，火势迅速蔓延扩大后丧失了最佳逃生时机。
⒋当地政府及有关部门监管不到位。茶阳镇政府、街道社区及茶阳派出所、综合执法队、城监队开展消防安全隐患和违规搭建排查不彻底，导致起火建筑消防安全隐患未能及时消除。消防安全宣传不够到位，群众消防安全意识和逃生自救能力较弱。
（三）事故性质认定。
经调查认定，大埔县茶阳镇“7·31”火灾是一起非生产经营性较大火灾事故。
（四）事故暴露出的问题。
⒈基层消防责任落实不到位。2020年以来，市政府、市消安委针对“三小”场所、住宅场所火灾多发实际，部署开展了“三小”场所、出租屋、电动自行车、建设“消防安全家园”“敲门行动”等专项活动，但茶阳镇一线工作不够扎实，没有真正做到进楼入户，在村民自建房、电气火灾治理上采取的措施、实用的办法不多。发生火灾的茶阳镇、街道社区未建立实体化消防网格化排查机制，未对消防网格员开展消防安全检查和消防宣传工作进行定质、定量管理，网格员对管理区域内住宅排查不深不细不到位，未逐家逐户实施“全覆盖”“无盲区”的巡查检查，检查台账不清、不全、不细，有的检查发现不了问题，有的有检查无复查，督促整改隐患不到位，起火住宅火灾隐患长期叠加，遗患成灾。
⒉消防综合治理开展不深入。2017年7月至2020年4月，省、市、县三级均部署了电气火灾综合治理行动，但茶阳镇、街道社区和供电等有关部门工作开展不够扎实，用电安全宣传提示不广不深，未落实上门入户宣传提醒，未能有效推动居民发现和消除电气安全隐患。调查发现，起火住宅内电线敷设不规范，吊顶内电气线路未套管直接敷设在可燃物上，大门外灯笼和照明灯存在铜线接铝线的情况。电气线路短路后，故障线路未能被快速隔离，电气线路温度急剧上升，电线绝缘着火，引燃周边可燃物引发火灾。
⒊消防宣传“五进”不到位。茶阳镇和街道社区未能有效落实消防安全宣传“进农村”“进家庭”等工作，没有逐门逐户扎实开展消防安全“敲门行动”“打通生命通道”等专题宣传，未推广家庭住户储备应急物资和配备必要的烟感报警、灭火器材、逃生器具，没有开展村居民灭火和疏散逃生演练，村居民消防安全意识薄弱、逃生自救能力不足。调查发现，三楼卧室四名被困人员在火灾初期发现了火灾，但未第一时间通过楼梯上到天面逃生，随着火势和烟气迅速扩大蔓延失去了逃生的最佳时机。住宅内没有配备灭火器、简易防毒面具等基本的灭火逃生器材，无法第一时间实施自救和有效逃生。
⒋专职消防队管理训练不到位。茶阳镇专职消防队由茶阳派出所代管，有10名队员，其中4名队员负责消防所工作，另外6名队员主要在茶阳派出所协助民警工作，日常开展训练较少。队伍经费保障不到位，未按标准配备空气呼吸器、两节拉梯、快速破拆工具等消防器材装备。通过复盘火灾扑救过程，茶阳镇专职消防队虽然先期到达火灾现场，但未能第一时间佩戴空气呼吸器深入火场实施救援，也未能通过架设拉梯从外墙窗户展开破拆救援；在起火建筑300米范围内有3个消火栓，但专职队员只找到1个，且不懂操作，造成供水间断。
六、相关单位履职情况
（一）大埔县人民政府。
2020年以来，大埔县政府部署开展了消防安全专项整治三年行动、“三小”场所、出租屋（群租房）和电动自行车专项治理行动等消防整治工作，投入了2285万元用于消防公共设施建设和专职消防队人员经费，以县消安委名义共召开5次大埔县专职消防队建设推进会，会上均明确提出要求各镇加快专职队的建设和规范管理，接受110和119调度指挥。2021年1月下旬，大埔县政府对全县2020年度安全生产责任制及消防工作落实情况进行了考核，并形成通报；2021年2月7日，印发了《大埔县人民政府关于实行乡镇综合行政执法的公告》；2021年5月14日，印发了《大埔县成立镇级消防所试点工作方案》（埔府办函〔2021〕124号）；2021年6月24日，在《梅州市消防安全委员会办公室关于第一季度消防工作督导检查的通报》（梅消安办〔2021〕10号）印发后，时任县政府常务副县长蓝欣带队对茶阳镇“三小”场所、出租屋（群租房）和电动自行车专项治理行动开展情况进行督导检查，要求及时整改存在问题。
经调查，茶阳镇政府存在消防组织不健全、整治工作力度不大、排查不全面、整改不到位等问题，大埔县人民政府对茶阳镇政府履行消防安全职责的情况监督检查不够深入细致，对未正确履职的情况未能及时发现并纠正。未依法履行《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第九条[1]规定的消防安全职责。
（二）大埔县消防救援大队。
2020年以来，大埔县消防救援大队印发了消防安全专项整治三年行动等9项整治工作方案。2021年1月27日和4月6日，安排专班人员对茶阳镇消防专项治理工作开展了2次实地督导并通报了情况。7月2日，提请县政府以大埔县消防安全委员会名义印发了《关于深刻吸取火灾教训强化“三合一”等场所消防安全整治的通知》（埔消安〔2021〕5号），通报了湖寮镇、茶阳镇、百侯镇整治工作主要存在整治不彻底，台账与现场情况不符，排查走过场，违规住人现象严重，消防安全管理不托底等问题。今年上半年市委书记陈敏在大埔检查安全工作后，大队对全县的消防安全工作进行了开会研究，列出了十大危险源，茶阳镇老街火灾隐患是其中之一。2020年11月18日至12月5日，2021年3月18日至4月6日，大埔县消防救援大队组织茶阳镇专职消防队8名队员到大队开展业务轮训。
经调查，消防大队对茶阳镇消防工作指导不够，2020年对全县消防网格员进行了一天的业务培训，2021年未组织培训，培训形式单一，培训效果不明显，网格员总体业务水平较低。大队对镇、村一级的消防宣传不到位、覆盖面不够广，未对老人和儿童等弱势群体开展针对性的宣传教育。
（三）大埔县教育局。
大埔县教育局德育安全股作为分管学校安全工作的股室，自2020年以来，经常召开会议研究部署相关消防工作，定期对校园安全进行排查检查，定期发送安全短信，并通过微信群、班级群等，将安全事项传达到家长手中，安排学校每周一至周五利用广东省教育厅推荐的《天天讲安全》作为教材，利用三至五分钟讲安全，定期组织安全演练，由学校与家长签订责任书，明确安全责任。但通过实地走访部分中小学生，消防知识的知晓率不高，实际效果不明显。
（四）茶阳镇人民政府。
茶阳镇人民政府对消防安全工作重视不够，未及时研究部署开展消防安全专项整治三年行动，没有结合辖区实际细化工作方案，未专题研究部署“三小”场所、出租屋（群租房）和电动自行车消防安全专项治理行动工作，2021年5月份之前茶阳镇基本未组织对“三小”场所、出租屋（群租房）和电动自行车开展排查整治。2021年6月，《梅州市消防安全委员会办公室关于第一季度消防工作督导检查的通报》（梅消安办〔2021〕10号）指出：大埔县茶阳镇排查台账与现实情况不符，通报后茶阳镇于2021年6月份重新对该项工作进行部署排查，排查“三小”场所838家，其中违规住人场所577家，但茶阳镇政府未采取有效措施落实整改。2021年5月份之前将镇消防安全委员会办公室设立在茶阳派出所，未建立健全工作制度，造成消防工作在茶阳镇落实不到位。茶阳镇中心镇总体规划（2018年—2035年）在镇区北部规划建设1个二级普通消防站，实际未建成，茶阳镇作为广东省中心镇，未按要求编制消防专项规划，目前已建设一支政府专职消防队，但未达到乡镇二级专职消防队建设标准。未安排足够的资金用于公共消防设施建设和业务经费支出，2021年至今实际投入消防工作专项经费6万元。未严格落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，组织开展消防宣传和应急疏散演练，2020年和2021年未组织消防网格员开展业务培训，消防宣传入门入户不到位，未指导村（居）民委员会确定消防安全管理人，建立微型消防站，开展群众性消防工作。未依法履行《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）第九条[2]规定的消防工作职责。对起火建筑天面违规搭建行为制止不力，没有及时组织有关部门加强安全监管，导致火灾隐患长期存在。未依法履行《中华人民共和国城乡规划法》第六十五条[3]规定的工作职责。
（五）大埔县公安局茶阳派出所。
大埔县公安局茶阳派出所所长郑晋营2021年5月开始履职，分管消防工作的副所长刘贵胜2016年7月开始履职。茶阳派出所对各项消防重点工作有研究部署，有组织开展，对照省公安厅《关于做好消防改革过渡期间公安派出所消防监督检查工作的要求》（粤公网发〔2020〕2074号）履行公安派出所消防安全职责，开展消防安全检查，重点做好“五类场所”消防安全检查，实施至少每年一次的日常消防监督检查，并结合各类检查深入开展消防宣传教育。2021年5月前，茶阳镇专职消防队按照茶阳镇政府工作安排，由茶阳派出所管理，日常管理和训练值班由派出所统筹安排，专职消防队队员日常在派出所协助开展辅助性工作，着重开展消防安全检查和宣传教育，派出所安排每周二、四下午开展消防训练，专职消防队平时完成派出所辅助性工作后，适时安排对辖区的六熟悉和实地演练。2021年5月茶阳镇成立消防所后，茶阳镇专职消防队队长林宝城带领3名专职消防员在消防所负责消防监督检查和宣传教育等工作，其他6名专职消防员继续留在茶阳派出所从事辅助性工作。
茶阳派出所部署消防安全重点工作条目化，缺乏结合茶阳镇实际的分析研讨，重部署轻落实；消防监督检查记录要素不齐，部分记录缺少检查人员签名、漏填检查单位名称，部分记录表缺少复查，未形成检查复查落实整改的闭环管理；负责消防工作的民警专业素质不强，消防业务培训学习不足，消防工作落实积极性不高；消防监督检查记录“警综系统”录入至2020年12月18日，2021年至今的消防监督检查记录表没有录入；消防宣传形式单一，走访群众反映宣传教育次数不多，效果不明显。
茶阳派出所按照茶阳镇政府的工作安排负责管理茶阳镇专职消防队，对专职消防队人员分散使用，用于公安辅助性工作，训练学习时间安排随意，日常训练缺乏科学性安排和定期的业务考核提升，专职消防队员个人消防救援业务素质不高，从实地消防器材操作和火灾现场复盘来看，专职消防队员缺乏系统性和专业性训练，执勤应变能力不强；专职消防队执勤器材配备不足，缺乏日常维护保养，制度化、日常化维护保养不落实。未依法履行《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第十四条[4]规定的消防安全职责。
（六）广东电网有限责任公司梅州大埔供电局茶阳镇供电所。
茶阳镇副镇长钟东，2016年10月份开始分管供电工作，广东电网梅州大埔供电局茶阳镇供电所所长张永跃2016年9月开始履职，广东电网梅州大埔供电局茶阳镇供电所所长助理饶高翔2018年9月开始履职，供电所所长与所长助理之间工作未明确分工。2020年以来，广东电网梅州大埔供电局茶阳镇供电所仅对内部的隐患、变压器、野外线路和有用电异常的用户开展排查整治，未对居民用火用电安全进行全面排查，分管镇领导钟东对供电工作督促不够，仅停留在协调联系方面。据现场走访群众反映未入户开展用电安全知识宣传和隐患排查，未依法履行《广东省消防工作若干规定》（广东省人民政府令第282号）第二十八条第二款[5]规定的工作职责。
（七）茶阳镇综合执法队。
茶阳镇综合执法队于2021年1月份成立，茶阳镇人大副主席李朋自2021年1月起至3月分管、镇党委副书记汪育庆自2021年5月至7月分管、副镇长人选温名健自7月21日起分管，综合执法队队长曹凤领自2021年1月起开始履职。综合执法队成立后，主要以市场监管、国土资源类检查为主，同时配合开展“三小”场所等隐患排查。茶阳镇政府对综合执法工作重视程度不高，自2021年1月份成立综合执法队以来，分管领导更换频繁，配备执法人员数量不足，执法队检查频次较低，除节假日外，其它时间三个月一次，查处违法行为的方式以其它部门抄告为主，至火灾发生时，未接到城监部门违法行为的抄告，截止2021年8月1日，仅开展一起执法活动，为违规占用农田建房案件。
（八）茶阳镇城监队。
茶阳镇人大主席刘盛免于2021年5月前分管城监工作，茶阳镇副镇长钟晓科于2021年5月起至今开始分管城监工作，城监队队长饶新创于2016年2月起开始履职，城监队副队长彭恩慈于2018年开始履职。茶阳镇城监队共有12名队员，主要负责对城区公共设施、液化气销售充装点、建筑工地、占用公共道路、无审批在建建筑、乡村环境卫生等情况每日进行巡查，2020年拆除违章建筑4起，2021年拆除违章建筑3起。2020年下半年城监队副队长彭恩慈巡查到着火建筑围蔽施工后，入户排查，户主卢长裕称自己审批手续已办理，彭恩慈未对审批手续进行查验，在明知是违章搭建的情况下，没有及时处理，只是将情况向城监队队长饶新创报告，饶新创到现场后，认为情况在茶阳镇比较普遍，也没有向上级报告。茶阳镇时任分管城监工作领导人大主席刘盛免，对分管工作过问不多，直到发生火灾后才知道相关情况，茶阳镇现任分管副镇长钟晓科对该项工作也不知情，日常对分管工作也主要以听取汇报为主，对分管工作督促指导不够。茶阳镇城监队自2020年以来开展检查未有相应的法律文书和检查记录，对辖区的违法违章建筑底数不清，情况不明。
（九）茶阳镇专职消防队。
茶阳镇专职消防队于2016年12月成立，按照茶阳镇人民政府的工作安排由茶阳派出所负责日常管理，共有10名专职消防队员，消防车2辆，个人防护装备以及执勤器材一批。专职消防队员日常主要在派出所协助开展公安辅助性工作，之余开展消防监督检查、消防宣传以及六熟悉等工作。2021年5月茶阳镇成立消防所后，专职队队长林宝城和3名专职消防队员在消防所工作，其他6名专职消防队员主要在派出所协助公安工作，未专职从事消防工作。专职队日常管理不规范，人员分散，训练时间难以保证，训练执行随意，训练考核记录不齐，火灾现场复盘演练检验专职消防队员业务素质差，应急救援能力弱。器材装备对照二级政府专职消防队配备标准，缺配38类共430多件套，执勤车辆和器材装备日常维护保养不到位。
（十）茶阳镇街道社区居民委员会。
茶阳镇街道社区居民委员会在春节、清明等重大节假日，对沿街店铺结合森林防火工作开展了消防安全知识宣传，但没有逐家逐户开展“敲门行动”；消防安全“网格化”管理工作不到位，未建立消防安全工作制度，没有实质性部署工作；未建立管辖内场所“一户一档”台账，未开展防火安全检查；社区微型消防站建设和管理不规范，器材装备放在茶阳派出所，没有配置微型消防站队员；防火宣传教育不扎实，社区居民消防安全意识淡薄。未依法履行《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第十五条[6]规定的消防安全责任。
七、相关人员及单位的处理建议
为深刻吸取火灾事故教训，教育和惩戒有关责任单位及责任人员，依据《中华人民共和国消防法》《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国公职人员政务处分法》《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）、《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》《中华人民共和国城乡规划法》《广东省消防工作若干规定》（广东省人民政府令第282号）相关法律法规规定，对大埔县茶阳镇“7·31”火灾事故有关责任单位、责任人员提出处理建议如下：
（一）相关单位处理建议。
⒈建议责成大埔县人民政府向梅州市人民政府作出深刻书面检查，认真总结和深刻吸取事故教训，建立健全消防安全制度，进一步加强和改进消防安全工作；将茶阳镇列入火灾高风险区域进行挂牌督办，切实消除火灾隐患。
⒉建议责成茶阳镇人民政府向大埔县人民政府作出深刻书面检查，认真总结和深刻吸取事故教训，进一步加强和改进消防安全工作；明确负责消防工作的机构和人员，落实辖区内的消防安全“网格化”管理措施，健全网格员消防培训、履职激励和监督问责机制；制定消防专项规划，加大消防经费投入，加强专职消防队和村（社区）微型消防站建设；加强对辖区内老旧建筑、“三合一”场所、公共娱乐场所、农家乐（民宿）等场所的消防安全检查，督促整改火灾隐患。
⒊建议责成茶阳镇街道社区居委向茶阳镇人民政府作出深刻书面检查，认真总结和深刻吸取事故教训，建立健全消防安全制度，进一步加强和改进消防安全工作；协助各级人民政府和有关部门做好消防安全“网格化”管理、火灾隐患排查整治、应急疏散演练等工作，教育培训辖区群众安全用火用电、掌握消防安全知识和逃生自救技能。
⒋建议责成大埔县消防救援大队向梅州市消防救援支队作出深刻书面检查，认真总结和深刻吸取事故教训，进一步加强对政府专职消防队的业务指导和督导检查，切实提升专职队的战斗力。进一步强化消防安全宣传，扩大消防宣传的广度和深度，提升群众消防安全意识和自防自救能力。
⒌建议责成大埔县教育局向梅州市教育局作出深刻书面检查，认真总结和深刻吸取事故教训，进一步加强学校师生的消防安全知识普及，增强宣传的实效性，切实提升学生的逃生自救能力。
⒍建议责成大埔县公安局茶阳派出所向大埔县公安局作出深刻书面检查，认真总结和深刻吸取事故教训，切实履行公安派出所日常消防监督检查和宣传教育职责，指导督促村（居）履行消防安全职责，落实防火、灭火措施。
⒎建议责成广东电网有限责任公司梅州大埔供电局茶阳供电所向广东电网有限责任公司梅州大埔供电局作出深刻书面检查，认真总结和深刻吸取事故教训，在茶阳镇集中整治打击私拉乱接电线违法行为，深入排查电气线路安全隐患、指导用户落实隐患整改，扎实开展安全用电宣传工作，向群众普及用电安全知识。
（二）相关人员处理建议。
1.饶衍喜，女，群众，1976年8月出生，大埔县茶阳镇街道社区居委委员，城北片网格员，履行消防安全“网格化”管理、防火安全检查、宣传教育工作不力。对事故发生负有监管责任，建议大埔县按照干部管理权限责令辞去社区居委委员职务。
2.饶春晖，男，中共党员，1967年6月出生，大埔县茶阳镇街道社区居委副主任，分管消防工作，履行消防安全“网格化”管理、防火安全检查、宣传教育工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限给予党内严重警告处分，责令辞去社区居委副主任职务。
3.张冬生，男，中共党员，1966年11月出生，大埔县茶阳镇街道社区书记兼居委主任，主持居委会全面工作，未按规定督促其他干部正确履行职责。对事故发生负有主要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限撤销社区书记职务，责令辞去社区居委主任职务。
4.林宝城，男，中共党员，1988年1月出生，茶阳镇消安办负责人、茶阳专职消防队队长，履行消防工作职责和专职消防队管理职责不力。对事故发生负有主要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限撤销其茶阳镇消安办负责人、茶阳专职消防队队长职务。
5.刘盛免，男，中共党员，1975年12月出生，茶阳镇人大主席，2021年5月前分管城监工作，2021年5月至今分管消防工作，履行城监及消防工作职责不到位，对专职消防队疏于管理，对下级单位、部门未依法依规全面履行消防安全管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限给予党内警告处分。
6.饶高翔，男，中共党员，1988年7月出生，茶阳镇供电所所长助理，普及有关用电知识工作宣传上力度不足。对事故发生负有重要领导责任，建议广东电网有限责任公司梅州大埔供电局按照干部管理权限给予党内警告处分。
7.刘贵胜，男，中共党员，1986年8月出生，茶阳派出所分管消防工作的副所长，对专职消防队管理不到位，对社区消防工作指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限给予党内警告处分。
8.饶创新，男，群众，1971年11月出生，茶阳镇城监队队长，对起火建筑违规搭建行为制止不力，没有及时报告镇分管领导和有关部门加强安全监管。对事故发生负有主要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限给予诫勉谈话。
9.罗长江，男，中共党员，1974年8月出生，2021年3月起任茶阳镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作，对专职消防队建设不够重视，未按规定督促其他干部正确履行职责。对事故发生负有主要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限给予诫勉谈话。
10.吴萍萍，女，中共党员，1978年10月出生，2019年1月起任茶阳镇党委书记，主持镇党委全面工作，未按规定督促其他干部正确履行职责。对事故发生负有主要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限给予诫勉谈话。
11.张仲炎，男，中共党员，1984年10月出生，2020年1月任大埔县消防救援大队党委委员、初级专业技术职务，协助大队长开展工作，督促指导茶阳镇专职消防队不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议梅州市消防救援支队按照干部管理权限给予诫勉谈话。
12.曹凤领，男，中共党员，1963年10月出生，茶阳镇综合执法队队长，排查违规搭建工作不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限对其进行提醒谈话。
13.张永跃，男，中共党员，1981年9月出生，茶阳镇供电所所长、党支部书记，主持镇供电所全面工作，未按规定督促其他人员正确履行职责。对事故发生负有主要领导责任，建议广东电网有限责任公司梅州大埔供电局按照干部管理权限对其进行提醒谈话，并按照公司有关规定给予相应处理。
14.钟晓科，男，中共党员，1987年8月出生，茶阳镇副镇长，2021年5月起至今分管城监工作，履行城监工作职责不到位，疏于管理，未按规定督促指导下级单位、部门履行职责。对事故发生负有重要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限对其进行提醒谈话。
15.郑晋营，男，中共党员，1984年8月出生，2021年5月任大埔县公安局茶阳派出所所长，挂点街道社区片区，主持派出所全面工作，对专职消防队疏于管理，未按规定督促指导社区履行职责。对事故发生负有主要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限对其进行提醒谈话。
16.钟东，男，中共党员，1988年5月出生，茶阳镇副镇长，分管供电工作，未按规定督促指导下级单位、部门履行职责。对事故发生负有重要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限对其进行通报批评。
17.汪育庆，男，中共党员，1979年06月出生，茶阳镇党委副书记，2021年5月至7月分管茶阳镇综合执法队工作，统筹综合执法工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限对其进行通报批评。
18.陈龙飞，男，中共党员，1984年06月出生，2020年12月起任大埔县消防救援大队大队长，未按规定督促其他干部正确履行职责。对事故发生负有主要领导责任，建议梅州市消防救援支队按照干部管理权限对其进行通报批评。
19.赖俊浩，男，中共党员，1976年2月出生，2017年12月起任大埔县人民政府办公室副主任，协助大埔县常务副县长开展工作，未按规定督促其他干部正确履行职责。对事故发生负有重要领导责任，建议大埔县按照干部管理权限对其进行通报批评。
20.蓝欣，男，中共党员，1979年12月出生，2019年8月至2021年8月起任大埔县常务副县长，分管消防工作，未按规定督促其他干部正确履行职责。对事故发生负有重要领导责任，建议大埔县责令其作出书面检查。
八、事故防范措施
（一）强化消防安全责任落实。
大埔县要深刻吸取茶阳镇“7·31”较大火灾事故的沉痛教训，强化风险意识，坚守安全底线，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，将消防安全抓到镇街、抓到村居、沉到一线、一抓到底。县、镇要层层制定党政领导干部和行业部门消防安全“责任清单”和“工作清单”，将履行消防安全责任情况列入督导检查和述职内容。要注重消防工作考评和结果运用，将消防安全履职成效纳入镇街、村居委干部履职评价体系，作为干部选拔任用、履职评定、奖励惩处的重要依据。要对工作不力、火灾多发的乡镇、行业线条以及久拖不改的高风险区域和重大火灾隐患单位，要及时约谈相关责任人、管理人，要下发督办通知书，及时督促落实整改。
（二）健全消防安全防控体系。
大埔县要明确镇（街）政府消防管理机构，在镇（街）一级探索设立消防所等专职机构，配齐配强监管人员队伍，明确授权镇（街）开展消防执法。贯彻落实中共广东省委全面深化改革委员会《关于加强基层社会治理综合网格工作的指导意见》，推进将消防安全纳入全科网格，落实消防街长制、消防楼长制，健全完善基层网格管理闭环。要宣贯《火灾风险点指南》《社会单位消防安全自查指引》《火灾防范重点场所消防安全标准化管理指引》，深化开展大约谈、大培训和消防安全线上“大承诺”活动，推行风险隐患“自知、自查、自改”。
（三）开展消防安全大排查大整治。
大埔县要对全县消防工作进行评估，把风险隐患找准、把问题短板分析透彻，要按照市政府工作部署，成立由县政府主要负责同志担任组长、分管负责同志担任副组长的工作领导小组，明确属地责任，镇政府要成立由主要负责同志担任主任的消防专项整治办公室，落实工作人员组成大排查大整治工作专班，常态化开展村民自建住宅“查房屋外窗（网）、查安全出口、查电气线路、查违规住人、查电动自行车、查可燃易燃物”的“六查行动”，对发现的火灾隐患和消防违法行为，要坚决采取有效措施予以消除和严厉打击。要持续集中曝光典型消防安全隐患，通过查处一批、立案一批、曝光一批，真正做到“一家有隐患，万家受教育”。
（四）夯实公共消防基础建设。
要按照《城市消防站建设标准》和《乡镇消防队》标准，补齐建队欠账，配齐人员和车辆器材装备，特别是个人防护装备和破拆工具等内攻救人必备器材。要理顺多种形式消防救援队伍指挥调度管理体系，加强日常训练和熟悉演练，建立并落实值班值守制度，提升灭火救援能力。要加快补齐市政消火栓欠账，新建道路要同步规划建设市政消火栓。要结合城市更新和城镇老旧小区改造，制定实施“一城一策、一区一策”消防车通道治理方案，建立部门联合执法管理机制，合理规划内部道路停车位，加大公共停车场、智能停车场建设，大力清理占用消防车通道障碍物，按标准对消防车通道逐一划线、标名、立牌，确保消防车通道畅通。要结合创文创卫、城乡道路整修、老旧小区改造、乡村振兴建设等工作，打通疏散通道，拆除防盗网或开设逃生口，推广安装电动车集中充电设施、配套建设公共消防器材设施等。
（五）提升全民消防安全意识。
要加强对消防宣传工作的组织领导，把消防宣传工作摆上重要议事日程，宣传部门要统筹消防宣传工作，重点抓好学校消防安全教育。结合消防安全专项整治行动，加大“敲门行动”和“消防安全进万家”活动的开展力度，上门入户开展消防安全培训，逐家逐户开展警示教育，指导群众开展消防安全隐患自查、自改，提升群众扑救初起火灾和逃生自救的能力。
[1]《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第九条 各级人民政府应当对本级人民政府有关部门及下一级人民政府履行消防安全职责的情况进行监督检查，实施消防安全责任考评。
[2] 《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）第九条 乡镇人民政府消防工作职责：（一）建立消防安全组织，明确专人负责消防工作，制定消防安全制度，落实消防安全措施;（二）安排必要的资金，用于公共消防设施建设和业务经费支出;（三）将消防安全内容纳入镇总体规划、乡规划，并严格组织实施;（四）根据当地经济发展和消防工作的需要建立专职消防队、志愿消防队，承担火灾扑救、应急救援等职能，并开展消防宣传、防火巡查、隐患查改;（五）因地制宜落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，加强消防宣传和应急疏散演练;（六）部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患;（七）指导村（居）民委员会开展群众性的消防工作，确定消防安全管理人，制定防火安全公约，根据需要建立志愿消防队或微型消防站，开展防火安全检查、消防宣传教育和应急疏散演练，提高城乡消防安全水平。
[3] 《中华人民共和国城乡规划法》第六十五条 在乡、村庄规划区内未依法取得乡村建设规划许可证或者未按照乡村建设规划许可证的规定进行建设的，由乡、镇人民政府责令停止建设、限期改正；逾期不改正的，可以拆除。
[4] 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十四条 公安派出所应当在上级公安机关消防机构的指导和监督下履行下列消防安全职责:(一)依法对本行政区域内的有关单位和场所实施日常消防监督检查;(二)开展消防安全宣传教育，普及消防安全知识;(三)督促本行政区域内的物业服务企业、居民委员会、村民委员会以及其他单位和个人履行消防安全职责，落实防火、灭火措施;(四)按照职责范围对消防违法行为进行查处;(五)协助公安机关消防机构进行火灾事故调查;(六)法律、法规规定的其他消防安全职责。
[5] 《广东省消防工作若干规定》（广东省人民政府令第282号）第二十八条第二款 电力管理部门、供电企业应当加强供电、用电安全检查和用电火灾防范宣传教育，及时消除火灾隐患；发现用电单位和个人有超负荷用电、违规拉线接电等可能引发火灾事故的行为，应当及时制止，并可以依法中止供电和处罚。
[6] 《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十五条 村民委员会、居民委员会应当履行下列消防安全责任:(一)开展群众性消防工作，宣传消防法律、法规，普及消防安全知识;(二)制定防火安全公约，健全消防安全制度，督促村民、居民遵守;(三)开展防火安全检查;(四)建立志愿消防队，配备必要的消防器材，有条件的可以配备专职消防安全管理人员;(五)发生火灾时，协助有关部门开展灭火救援和火灾事故调查工作;(六)法律、法规规定的其他消防安全责任。