浙江昌明药业“11·20”较大爆燃事故调查报告
2021年11月20日9时21分左右，位于天台县工业园区的浙江昌明药业有限公司发生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失约650万元。
事故调查组认定，天台县浙江昌明药业有限公司“11·20”爆燃事故是一起环保设施提升改造过程中发生的较大生产安全责任事故。
一、事故有关情况
(一)事故发生及应急处置情况。
1.事故发生经过。2021年11月20日，浙江昌明药业有限公司(以下简称昌明药业)在“综合调节池和高浓污水池池上罐改造项目”施工中，需在调节池Ⅱ上方已完成土建的混凝土框架顶部搭建钢结构平台，施工过程需要进行电焊和热切割作业。泥水工杨友义、姜义好于当日上午8时前进入施工区域开始工作。机修车间电焊工、辅助工等人员于8时13分进入施工区域，8时17分开始搭活动脚手架。安全员张平波使用MSA“五合一检测仪”于8时30分开始对动火区域附近进行了可燃气体检测。电焊作业点位为框架平台上西南侧和西北侧两个点位，西南侧工位为电焊工许尚日和辅助工许明日，西北侧工位为电焊工陈国富和辅助工许周永，动火监护人梁昊在动火点东侧监护，辅助工金时炉和泥水工杨友义在调节池Ⅱ混凝土池盖上作业。9时7分至9时17分西南侧工位先后两次电焊作业，无异常情况;9时21分西北侧工位陈国富开始电焊作业，电焊火花溅落在调节池Ⅱ西北侧观察井位置附近开始着火，继而引起调节池Ⅱ爆炸。事故造成调节池Ⅱ混凝土池盖全部破碎，附近建构筑物受损，作业人员3人死亡，4人受伤。
2.应急处置情况。11月20日9时33分，天台县公安局指挥中心接到报警后，立即应急联动天台县应急管理局、120急救中心、消防救援大队等单位80余人参与应急处置。台州市、天台县两级党委政府主要领导紧急赶赴现场指挥应急救援和处置。
事故发生后，台州市、天台县认真贯彻省领导批示要求，做好善后工作:一是全力抢救伤员，努力将人员伤亡降到最低;二是成立工作专班，保障善后工作;三是及时公布信息，回应社会关切;四是立即开展危险化学品企业大排查大整治，堵塞安全监管漏洞。11月20日至22日,昌明药业与死者家属先后签订赔偿协议，达成谅解，事故善后处理平稳有序。
(三)事故发生地及周边情况。
昌明药业位于天台工业园区内，紧邻东兴路。事故发生点为污水处理站调节池Ⅱ，与调节I(调节池Ⅱ西侧)事故应急池(调节池Ⅱ东侧)为联体，总图上称污水处理控制案和事故应急池。调节池Ⅱ东侧为RTO装置和废水处理用房，南面为初期雨水池和污水处理生化系统，西面为始丰溪，北面自西向东分别为甲类储罐区、消防循环水池和公用工程总配电室。
(四)事故项目情况。
昌明药业污水处理站由浙江大学能源工程设计院设计，浙江荣远建设有限公司负责施工于2009年建成并通过市环境保护局环保“三同时”验收(台环验〔2009]33号)。2020年7月，为结合新项目的实施，企业委托台州同济环保工程有限公司编制废水处理站生化系统提升改造工程设计方案并对现有废水处理设施进行了改造提升，其中高浓废水采用“芬顿氧化+混凝沉淀”预处理工艺，处理能力为60t/d;综合废水经混凝沉淀后，采用两条线进行处理，其中一条处理工艺为“厌氧+沉淀+一级兼氧+一级好氧+二级兼氧+二级好氧+MBR”，单线处理能力为200t/d，另一条线处理工艺为“厌氧+沉淀+一级兼氧+一级好氧+二级兼氧+二级好氧+气浮”，单线处理能力为200t/d，综合废水总处理能力为400t/d满足当前企业产能。
2021年1月，根据台州市医化行业(园区)环境综合整治工作要求，编制整治提升“一企一策”方案，按照该方案，公司内部立项将原综合调节池和高浓污水池地下池调整为地上池，名称为“综合调节池和高浓污水池池上罐改造项目”。
1.改造项目基本情况。项目申请人为王秀杰，项目负责人为季友卫。项目申请时间为2021年5月1日，主要建设内容:本期整治内容涉及综合调节池(调节池II)和高浓废水池(调节池I)池上罐改造，企业结合实际情况组织相关人员研究决定在原池体上新建池上罐。新建设300m综合调节池和150m高浓废水池，每个池为50m，分体组合共计9个(碳钢衬塑废水箱)计划实施时间为2021年6月至2021年9月底，改造过程不影响实际生产，项目总预算费用为241万元。项目经昌明药业内部审批、绘制施工图后，全程由昌明药业工程部负责施工，7月中旬开始土建，在浇筑好废水调节池地上混凝土框架平台后，因池上罐制造方发货延迟，至11月16日才安装好池上罐。
经核查，昌明药业“综合调节池和高浓污水池池上罐改造项目”未根据《化工建设项目环境保护工程设计标准》(GB/T50483-2019)进行设计。
2.动火作业审批情况。2021年11月20日8时5分左右，动火作业申请人王秀杰填写《动火作业证》(编号:2021621)申请动火作业，动火作业级别:一级，动火地点:废水处理站，动火方式:电焊、气割，并对危害因素进行识别，对安全措施落实情况进行确认，安排梁昊为动火监护人。动火分析人张平波，动火分析数据为LEL=0。动火人员陈国富、许尚日，安全教育人王秀杰、奚乐凯、张平波，作业责任人奚乐凯，审批人汤兴卿。
经核查，王秀杰在动火申请时，将动火作业级别初定为二级，因2021年11月20日(星期六)为节假日，根据《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)将动火作业级别升为一级。安全员张平波对动火区域附近3个不同点位进行了4次(西北侧观察井位置附近检测2次)可燃气体检测，每次检测时间为16-19秒不等，符合检测程序。王秀杰对《动火作业证》上“高处作业已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飞溅措施”落实情况未经确认，不符合《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)要求;安排的动火监护人不符合昌明药业《特殊作业安全管理制度》(SOP-09040-03)“一级以上(含一级)动火作业现场监护人员必须具有一年以上现场工作经验且必须通过特殊作业监护人员教育培训”要求;对已确认的“动火点30米内不应排放可燃气体”与实际情况不符合:动火分析人签名人为王秀杰，与实际情况不符合:《动火作业证》上的“作业责任人”在昌明药业《特殊作业安全管理制度》中没有相对应的职责。
其他特殊作业包括临时用电和高处作业已按规定审批，符合有关要求。
(五)涉事调节池情况。
调节池I体积(含2个污泥浓缩池)212m，调节池Ⅱ体积342m，应急池体积280m3。调节池Ⅱ上方西侧分别为物料间、检测室和配电室。调节池II深度为2.7m，池顶板厚度为15cm，在西北侧和东南侧各留有1个观察井，观察井盖长宽均为80cm和60cm，西北侧观察井上留有观察孔(做水封处理)和废气排放管，孔径、管径均为18cm。调节池II池顶至新建框架梁底的高度为3.9m，9个池上罐放詈在混凝土框架上。
进出调节池II的管道有3处共7根，其中从东南角观察井进入调节池Ⅱ有2根，一根为辅助车间稀废水管，另一根为各车间稀废水汇集管,从东南角观察井设有废水排出管1根通往生化池；从西北角观察井进入调节池II有2根，分别为芬顿氧化池的回液管和废气排液管，管径均为5cm，另有1根为废气排放管，管径为18cm，通往RTO处理装置，芬顿回液管和废气排液管从废气排放管侧面插入废气排放管进入池内;西南侧设有1根曝气管进入池内。
经核查，调节池Ⅱ西北角废气排液管、废气排放管和西南侧曝气管于7月中旬浇筑混凝土框架时拆除，拆除后曝气管和废气排液管已进行封堵，废气排放管未进行封堵，平时仅用离心机滤袋覆盖，事故前加盖了石棉毯。
(六)调节池废水取样检测情况
调节池Ⅱ内废水于11月20日16时第一次取样,经浙江省台州生态环境检测中心检测《废水调节池挥发性有机物应急监测报告》(台环监[2021)定性第004号)显示检测结果:乙酸乙酯1.28x104(mg/L)、二氯甲烷318(mg/L)乙醇144x104(mg/L)丙酮266(mg/L);11月21日9时第二次取样(与第一次采样间隔17小时，期间有雨水和生活污水进入)，经浙江省化工产品质量检验站有限公司检测，《检测报告》显示检测结果:水98.8%、乙酸乙酯0.6%(6000mg/L)乙醇0.6%(6000mg/L)。
根据调节池Ⅱ内水样检测报告和相关信息，专家组模拟计算出调节池II内部已形成爆炸性气氛。
三、事故原因
(一)直接原因。
电焊工陈国富在位于调节池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平台进行电焊作业时溅落的火花引燃下方观察井口外逸的易燃气体，因调节池Ⅱ内部有达到爆炸极限的可燃气体气氛，外部燃烧的能量通过拆除的废气排放管道口进入调节池II，继而引起调节池Ⅱ爆炸。
(二)事故企业主要问题。
昌明药业未有效落实安全生产主体责任，存在动火作业风险分析和管控措施不到位，安全风险辨识不到位，擅自拆除废气排放管导致易燃有害废气长时间直排大气，边生产边施工风险管控不到位等问题。
1.动火作业安全管控不到位。在产生可燃气体的上方动火作业时未采取接火盆等措施防止火花溅落，未对观察井采取封堵措施，未安排符合公司规定要求的动火监护人，未按要求进行安全技术交底。
2.安全风险辨识不到位。未有效辨识进入调节池Ⅱ的废水成份，并进行风险管控，未将调节池II评定为易燃易爆场所，导致在调节池Ⅱ上方申请动火作业时，未将动火作业级别初定为一级并升级为特殊动火作业或直接定为特殊动火作业进行管理。
3.擅自拆除防治污染设施。在浇筑混凝土框架时，擅自拆除调节池Ⅱ的曝气管、废气排液管、废气排放管，拆除后未采取管控措施，不正常运行大气污染防治设施，易燃有害废气未经处理长时间直排大气。
4.未落实边生产边施工安全措施。在擅自拆除调节池Ⅱ的部分管线后，调节池Ⅱ存在泄漏易燃有害废气的情况下，企业仍然正常生产，调节池II仍在正常接纳废水，项目实施过程中，未制定边生产边施工风险管控方案，未落实边生产边施工的各项安全措施。
四、对事故有关单位及责任人的处理建议
(一)建议移送司法机关处理人员。
1.王秀杰，昌明药业安环部经理助理兼“三废”处理中心主任，“综合调节池和高浓污水池池上罐改造项目”申请人，本次动火作业申请人和安全措施落实人。在企业组织的危险源风险辨识时，工作不认真不深入，未结合车间排放物辨识出调节池Ⅱ存在可燃气体的安全风险，未将调节池II评定为易燃易爆场所，导致动火作业定级不合理，申请动火作业前危害因素分析不到位，安全措施落实不到位，安排不符合公司制度规定的动火监护人员，对事故的发生负有直接责任，建议以涉嫌重大责任事故罪移送司法机关依法追究刑事责任。
2.季友卫，昌明药业副总经理，分管工程、安全和环保工作，“综合调节池和高浓污水池池上罐改造项目”负责人。组织开展危险源风险辨识和隐患排查治理不到位，对调节池II的曝气管、废气排液管、废气排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常运行大气污染防治设施，废气未经处理长时间直排大气的问题失察，边生产边施工风险管控不到位，督促员工落实特殊作业的有关制度要求不到位，对事故的发生负有主要责任，建议以涉嫌重大责任事故罪移送司法机关依法追究刑事责任。
3.许凌飞，昌明药业法定代表人、总经理。未严格开展全厂危险源风险辨识，未严格督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议以涉嫌重大责任事故罪移送司法机关依法追究刑事责任。
(二)建议给予行政处罚的单位。
浙江昌明药业有限公司，对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(二)项的规定给予行政处罚。
2022年1月10日，省应急管理厅根据《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第四十三条的规定对其暂扣安全生产许可证至2022年2月20日。
(三)建议给予其他处理的责任人员。
1梁昊，昌明药业安环部工作人员，动火现场监护人。未逐项检查防火措施落实情况，责成昌明药业予以严肃处理。
2.张平波，昌明药业安环部安全员，动火现场分析人。动火分析前未对“五合一检测仪”进行校对，对王秀杰在“分析人”一栏签名没有纠正，责成昌明药业予以严肃处理。
3.汤兴卿，昌明药业安环部经理助理，动火作业审批人，未发现动火监护人不符合公司内部规定，未完善防火安全措施，责成昌明药业予以严肃处理。
4郭伟威，昌明药业安环部经理。未严格督促检查安全生产工作，责成昌明药业予以严肃处理。
5.张能方，昌明药业工程部经理。未严格督促落实本部门安全生产工作，责成昌明药业予以严肃处理。
6.吴海华，昌明药业工程总监。环保改造项目施工组织不规范，责成昌明药业予以严肃处理。