某钢企雨棚坍塌致3死1伤事故

2021年10月11日17:10左右,攀枝花钢企米易白马球团有限公司在实施第二生产线回转窑窑头方管顶部耐火材料拆除项目检维修施工过程中,发生一起较大坍塌生产安全事故,造成3人死亡,1人受伤,直接经济损失700万元。


  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验、技术鉴定等,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:
一、基本情况
事故发生经过及救援情况
  (一)事故发生经过。
  2021年10月11日7:00左右,焦作宏达项目负责人李耀伟组织当班检修职工人17人召开班前会,任命高永祥为拆除二线回转窑窑头方管耐火材料作业区组长,带领孙德荣、屈仕有、江银华、江洪友、高跃万、高建华共7人开展拆除工作,其余10人到造球、回转窑、环冷机等其他部位作业。施工前,针对当班的检修任务,李耀伟要求:一是穿戴好劳保防护用品;二是高空作业要系好安全带及其他现场安全注意事项。
  班前会结束后,8:00左右,高永祥等7人进入二线回转窑窑头,分为两人一组使用风镐轮流进行拆除耐火材料作业,17:00左右,组长高永祥因向李耀伟汇报工作离开作业现场,同时工人孙德荣、屈仕有离开作业场所去喝水休息。江银华、江洪友、高跃万、高建华等4人在现场继续使用风镐进行拆除耐火材料作业,17:10左右,高永祥、屈仕有、孙德荣3人返回至作业现场,李耀伟跟在3人后面到现场去核实工作进度。此时,回转窑窑头方管顶部防雨棚靠窑头方向突然发生部分坍塌,将江银华、江洪友、高跃万、高建华、高永祥等5人压在防雨棚下,屈仕有、孙德荣因站在未垮塌的防雨棚下得以幸免,高永祥因在坍塌空隙中,自行爬出。李耀伟在攀爬过程中看到情况后立即呼救,并向白马球团有关人员报告。
  (二)应急处置情况。
  白马球团接到焦作宏达李耀伟报告发生事故后,立即组织本厂、焦作宏达及邻近相关单位人员开展现场施救工作,同时指定专人对事故区域进行安全隔离和疏散无关人员,并拨打120、119请求救援。17:15左右,第一名被压人员江银华被救出,18:00左右,120救护车送往市中心医院救治;17:20左右,第二名被压人员江洪友被救出,白马球团人员紧急在现场对其采取了拆除安全带、松动领口、开展心肺复苏过程中,救护车到达,随即由医生进行急救,18:00左右,经医护人员确认重伤人员江洪友死亡;18:16左右,第三名被压人员高跃万被救出;18:20左右,第四名被压人员高建华被救出,高跃万、高建华经现场医护人员确认后宣布死亡。


事故人员伤亡情况。
  本次事故共造成3人死亡1人受伤:
1.死亡人员情况。
  江洪友,男,年龄53岁,户籍地:四川省会理县城北街道铁厂村3组;焦作宏达工人。
  高跃万,男,年龄50岁,户籍地:四川省会理县城南街道积水村5组;焦作宏达工人。
  高建华,男,年龄49岁,户籍地:四川省会理县城南街道积水村5组;焦作宏达工人。
2.受伤人员情况。
  江银华,男,年龄27岁,户籍地:四川省会理县城北街道铁厂村3组;焦作宏达工人。

三、事故性质及事故原因认定
(一)事故性质。
  经事故调查组认定,攀枝花钢企米易白马球团有限公司第二生产线回转窑“10·11”较大事故是一起较大生产安全责任事故。
(二)事故原因。
  1.直接原因。
  攀枝花钢企米易白马球团有限公司第二生产线回转窑“10.11”较大生产安全事故调查组认定:二线回转窑窑头方管上方防雨棚1#支撑柱与横梁连接部位因长期受高温影响,且在防雨棚和顶部积灰荷载的作用下,产生压缩性塑性变形,焊缝氧化腐蚀,柱与梁连接处已无焊接痕迹,在拆除方管耐火材料时产生振动,导致1#支撑柱从横梁上滑脱,造成防雨棚部份瞬间坍塌。
  2.间接原因。
  (1)施工单位项目负责人违规组织施工。焦作宏达项目负责人施工前未按该公司管理规定报告施工计划、施工方案、安全管理小组资料,未提交开工申请;施工现场该公司未派遣安全员检查,发包方冶辅公司项目安全管理人员未到现场监督(未接通知);项目负责人无安全管理资质,且未配备合格安全管理人员情况,未要求业主单位组织开展三方现场安全确认,没有有效组织进行现场安全风险辨识,在不具备开工条件下违规组织施工。
  (2)施工单位项目安全管理缺失。焦作宏达未建立全员安全生产责任制,对白马球团耐火材料项目未有效监督管理;项目未建立安全生产规章制度和操作规程,无安全生产教育和培训计划,项目未建立安全风险防控和隐患排查治理双重预防工作机制,未配备合格安全管理人员。
  (3)业主单位检修管理不到位。白马球团变更检修计划,未通知承包单位到场开展安全监督工作;检修施工前,未组织承包单位、施工单位共同开展现场三方安全确认;检修管理人员知晓施工单位不具备开工条件违规组织施工未予制止;对窑头防雨棚安全风险辨识不到位,没有及时发现防雨棚存在支撑柱变形结构失稳安全风险。