绥化市北郊污水处理污水管线工程“8.16”较大坍塌事故调查报告
2020年8月16日9时，位于绥化经济技术开发区内绥化市北郊污水处理污水管线工程施工现场发生深基坑坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失300万元。
一、事故基本情况
（一）项目工程概况
工程名称：绥化市北郊污水处理兴发路（宝山路至黄山路）、安居路污水管线工程。招标内容：污水管线沿兴发路双侧人行道从宝山路向黄山路敷设，全长1720米；沿安居路自北向南敷设，至宝山路与DN600现状污水管线相接，全长411.54米；DN600高密度聚乙烯双壁波纹管（HDPE）880米，DN500高密度聚乙烯双壁波纹管（HDPE）1243.04米，圆形混凝土污水检查井38座，圆形混凝土沉泥井18座。该工程经招投后，中标单位为黑龙江某建筑安装工程有限公司，中标总价格4622834.27元。该工程于8月11日开始施工，发生事故时，工程已施工128米。
发生事故的基坑位于绥化市兴发路（新安路至宝山路方向）128米处道东。勘察时基坑上口长20.8米，宽6.6米，深5.1米，底部宽6米。基坑南侧回填土长6米，高1.6米。基坑西侧回填土长20米，高1.3米，距离企业西面栅栏2.2米。现场排污井西侧外沿距基坑东侧内壁1.8米，距基坑南侧内壁18米，处于半回填状态，现场无任何安全防护措施，基坑未按规范进行支护。
（二）事故相关单位概况
1.建设单位情况。绥化市供排水有限公司，经营范围：自来水的生产和供应；污水处理及再生利用；水表安装、管道维修；自来水生产与供应企业的管理服务。
2.工程总承包单位情况。黑龙江某建筑安装工程有限公司，经营范围：房屋建筑工程、水利工程、市政工程、公路工程、特种工程（建筑物纠偏和平移）、特种工程（结构补强）、建筑幕墙工程、施工；建筑装修装饰工程设计、施工；园林绿化工程设计、施工；房屋拆除（不含爆破）；建筑劳务分包；建筑工程机械与设备租赁。资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包二级，建筑工程施工总承包二级，特种工程（结构补强）专业承包不分等级，市政公用工程施工总承包二级，建筑装修装饰工程专业承包二级，消防设施工程专业承包二级，特种工程（特种防雷）专业承包不分等级（证书编号：D223023405）。安全生产许可证编号：（黑）JZ安许证字〔2010〕003928-01。许可范围：建筑施工。有效期：2019年7月23日至2022年7月23日。
3.分包单位情况。绥化市某建筑工程有限公司。经营范围：建筑施工、水暖安装及维修、销售建筑材料、金属材料、水暖器材、五金、化工产品、装饰装潢材料；园林绿化工程设计、施工、养护；园林景观规划、设计、施工、维护；绿地养护；绿化苗木、花卉草坪种植；亮化工程设计与施工；园林设施安装；管道工程、市政道路工程、钢结构工程、节能环保工程、公路工程、城市轨道交通工程、隧道和桥梁工程、河湖治理及防洪设施工程、消防工程、体育场地设施工程施工。资质等级：市政公用工程施工总承包三级（证书编号：D323006320）。公司法人代表闻某龙与黑龙江某建筑安装工程有限公司法人代表黄某勇以450元/延长米（人工、机械等费用，包工不包料）口头协议承包了此项工程。
4.中标监理单位情况。黑龙江某建设工程管理有限公司，经营范围：工程项目管理；房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；水利水电工程；工程造价咨询；工程招投标代理；建筑工程信息咨询。
黑龙江某建设工程管理有限公司绥化分公司，经营范围：以公司名义工程项目管理；房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；工程造价咨询；工程招投标代理；建筑工程信息咨询。
5.设计单位情况。黑龙江省某城市规划设计研究有限公司，经营范围：乙级城市规划编制；建筑行业（建筑工程）甲级；风景园林工程设计专项乙级；土地规划设计；规划设计管理（涉及许可项目待取得许可证后方可经营；国家禁止项目除外）；市政工程设计；测绘服务。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
8月16日6时10分左右，黑龙江某建筑安装工程有限公司施工的兴发路（宝山路至黄山路）污水管线工程开始施工作业。挖掘机司机李某通过挖掘机（小松300型号）将距离施工现场100米远的10根水泥管（内直径0.8米，外直径0.96米，长2米）运到现场。8时左右挖掘机司机李某在基坑南侧操作挖掘机由北向南挖土作业，作业面长约3.8米，深约5.1米，张某臣、闻某龙指挥工人王某和李某利安装水泥管道。安装完成后，挖掘机司机李某在基坑南侧准备向基坑内运送水泥管。挖掘机司机王某洋在基坑北侧通过挖掘机（卡特313型号）进行回填及平整土地。9时左右，工人王某和李某利在基坑内施工作业时，基坑东侧突然发生坍塌，将两人掩埋。在场的张某臣、闻某龙等人对两人进行施救。在救援过程中基坑发生第二次坍塌，将闻某龙掩埋。工人张秀生及挖掘机司机李某、王某洋等人继续施救，张某臣拨打了119和120救援电话。
（二）事故报告与应急处置情况
8月16日9时20分，绥化市消防救援支队指挥中心接到报警电话后，立即出动9台消防车、38名指战员前往救援。到达现场后，经过实地勘察和询问知情人，迅速确认被困人员位置并制定初步救援方案，设置警戒区域分组开展救援。9时21分，急救中心接到报警电话，立即组织医生、护士和救护车辆于9时30分到达事故现场，参与事故救援。被困人员闻某龙、李某利、王某分别于10时01分、10时34分、11时40分救出，闻某龙救出时经医务人员确认已死亡，李某利、王某送往医院救治，因伤势严重医治无效确认死亡。
接到报告后，绥化经济技术开发区管委会立即启动应急预案，成立抢险救援指挥部，各部门全力协作，积极开展事故应急救援工作。同时向两办、市应急局上报事故情况，并向市政府相关领导进行了汇报。11时44分，现场救援工作结束。
（三）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成3人死亡。
1.闻某龙，男，汉族，系绥化市某建筑工程有限公司法定代表人。
2.王远，男，汉族，系绥化市某建筑工程有限公司雇佣人员。
3.李胜利，男，汉族，系绥化市某建筑工程有限公司雇佣人员。
三、事故的原因和性质
（一）直接原因
经调查分析认定，此次事故发生的直接原因是基坑施工未严格按照《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）4.3沟槽开挖与支护的要求，未对基槽进行放坡，未对基坑进行支护，土方直接堆放在沟槽边沿，增加了地面附加荷载，加上机械作业震动等原因造成沟槽坍塌，将作业人员掩埋，盲目施救导致沟槽二次坍塌，增加了人员伤亡。
（二）间接原因
1.绥化市供排水有限公司，未按规定取得施工许可证，违法开工建设，未对发包工程进行有效监督管理，未与施工单位签订专门的安全管理协议、明确双方的安全管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期组织安全检查。
2.黑龙江某建筑安装工程有限公司，企业主体责任落实不到位，企业负责人安全意识淡薄，对危险性较大的分部分项工程重视不够，未与分包单位签订专门的安全生产管理协议，未对分包单位安全生产工作统一协调、管理，未在施工现场显著位置公告危大工程名称、施工时间和具体负责人员，未在危险区域设置安全警示标志，未建立危大工程安全管理档案，未定期组织安全检查，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未及时发现存在的重大安全隐患。
3.绥化市某建筑工程有限公司，未履行安全生产主体责任，安全管理形同虚设，未与总承包单位签订专门的安全生产管理协议，未建立健全安全生产责任制度，未对施工人员进行安全教育，未向施工人员进行技术交底，现场安全管理人员安全意识淡薄，违章指挥施工作业。
4.黑龙江某建设工程管理有限公司，未认真履行项目监理职责，工程监理工作失控，在总监理工程师不能履职情况下，未安排其他人员接替，监理日志未涵盖危大工程监理内容，旁站监理不到位，对施工单位的违法违规施工行为未采取有效措施进行制止和向主管部门报告。
5.绥化经济技术开发区管委会，安全监管工作部署、指导不到位，未组织、督促行业监管部门对辖区内危大工程进行抽查检查。
6.绥化经济技术开发区建设管理执法局，监管职责不清，雇用临时工负责辖区在建工程的监督管理，未对危大工程进行专门监督检查，日常巡查流于形式，未能及时发现并制止违法施工行为。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，绥化市北郊污水处理污水管线工程“8.16”较大坍塌事故是一起建设单位违法建设，施工单位安全管理混乱，现场安全管理人员违章指挥作业，严重违法违规行为引发的生产安全责任事故。
四、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）有关责任人员的处理建议
1.闻某龙，绥化市某建筑工程有限公司法定代表人。未认真履行安全管理职责，未组织制定并实施本单位的安全生产教育培训计划，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。对事故发生负直接领导责任，因其在事故中已死亡，建议免于追究责任。
2.张某臣，绥化市某建筑工程有限公司雇员，现场施工负责人。安全管理严重失职，危大工程专项施工方案未向施工人员进行技术交底，对监理单位下达的监理通知书拒不签字，违章指挥作业，安全措施落实不到位。对事故发生负直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。
3.明某，黑龙江某建设工程管理有限公司绥化分公司现场监理员。履行监理职责不到位，未对危险性较大的分部分项工程进行旁站式监理，在监理过程中发现重大安全隐患未按照要求暂停施工。对事故发生负直接监管责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。
4.黄某勇，黑龙江某建筑安装工程有限公司法定代表人。未认真履行安全管理职责，对发包工程以包代管，未能及时掌握分包单位的工程进度，未与分包单位签订专门的安全生产管理协议或指定专职安全管理人员对分包单位安全生产工作统一协调、管理，未定期组织安全检查。对事故发生负重要领导责任，建议绥化市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（二）项给予其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
5.侯某，黑龙江某建设工程管理有限公司绥化分公司负责人。未针对施工进度调整和加强现场安全监理工作，对危大工程现场巡查不力，对现场监理履职情况失察，在施工单位不执行监理通知后没有及时督促施工单位整改到位，也没有及时报告建设单位及相关主管部门。对事故发生负主要领导责任，建议黑龙江某建设工程管理有限公司对其予以解除劳动合同。
6.生某方，黑龙江某建设工程管理有限公司总监理工程师。未认真履行总监理工程师职责，未定期组织对施工现场进行安全检查，对现场监理履职情况失察，对事故发生负重要领导责任。建议由绥化市住建局依据程序上报上级主管部门暂停其《注册监理工程师》执业资格，同时建议黑龙江某建设工程管理有限公司对其予以解除劳动合同。
7.庄某利，市供排水服务指导中心工程科科长。未按照《中华人民共和国建筑法》规定对中标施工企业和监理企业进行有效监管，工作严重失职失责，对事故发生负直接领导责任，建议依据《中华人民共和国监察法》之规定，对其严重失职失责问题立案调查，并根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，给予其记大过处分。
8.刘某友，市供排水服务指导中心副主任。未组织对在建工程安全生产工作进行督查检查，对工程科工作失察，对事故发生负主要领导责任。建议依据《中华人民共和国监察法》之规定，对其严重失职失责问题立案调查，并根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，给予其记过处分。
9.张某宇，市供排水有限公司原党委书记、经理。未按照规定办理《施工许可证》，未与总承包单位签订专门安全管理协议和组织开展日常监督检查，对事故发生负重要领导责任，建议与其涉嫌的其他违纪违法行为并案处理。
10.刘某友，绥化经济技术开发区建设管理执法局副局长。对巡查工作人员管理指导不到位，致使日常巡查中未及时发现兴发路标段污水管线工程违法施工问题，对事故发生负主要领导责任。鉴于绥化经济技术开发区建设管理执法局正处于推进行政管理体制改革和管理职能未有效衔接的实际，建议依据《中共黑龙江省委关于实践监督执纪“四种形态”办法（试行）》之规定，对其进行诫勉谈话。
11.张某民，绥化经济技术开发区管委会副主任。对开发区建设管理执法局监管工作失察，对事故发生负重要领导责任。建议依据《中共黑龙江省委关于实践监督执纪“四种形态”办法（试行）》之规定，对其进行批评教育，责令写出检查。
12.姚某生，绥化经济技术开发区管委会副主任。对开发区建设管理执法局工作指导督促不到位，对事故发生负重要领导责任。建议依据《中共黑龙江省委关于实践监督执纪“四种形态”办法（试行）》之规定，对其进行批评教育。
13.孙某轩，绥化经济技术开发区建设管理执法局临时工。巡查工作不细致不到位、流于形式，未对兴发路污水管线工程进行现场重点巡查，未及时发现该项目违法施工问题。对事故发生负直接管理责任。建议依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条第三款之规定，由绥化经济技术开发区管委会对其予以解除劳动合同。
14.王某，绥化经济技术开发区建设管理执法局临时工。巡查工作不细致不到位、流于形式，未对兴发路污水管线工程进行现场重点巡查，未及时发现该项目违法施工问题。对事故发生负直接管理责任。建议依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条第三款之规定，由绥化经济技术开发区管委会对其予以解除劳动合同。
（二）有关责任单位的处理建议
1.黑龙江某建筑安装工程有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，建议绥化市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项，对其处以80万元罚款。
2.绥化市某建筑工程有限公司，依据《中华人民共和国建筑法》第七十一条的规定，建议由绥化市住建局依程序上报黑龙江省住建厅吊销其资质证书。
3.黑龙江某建设工程管理有限公司，建议由绥化市住建局依据程序上报上级主管部门对其进行处理。
4.绥化市供排水有限公司，责令向绥化市委、市政府作出深刻书面检查。由绥化市安委会约谈绥化市供排水有限公司主要负责人。
5.绥化经济技术开发区管委会，建议对绥化经济技术开发区管委会下发监察建议书，督促完善工程项目监管制度，健全机制堵塞漏洞，加强监管，确保工程施工安全。责令向绥化市委、市政府作出深刻书面检查，由绥化市安委会约谈绥化经济技术开发区管委会负责人。
6.绥化经济技术开发区建设管理执法局，责令向绥化经济技术开发区管委会作出深刻书面检查。由绥化经济技术开发区管委会安委会约谈绥化经济技术开发区建设管理执法局负责人。
五、事故防范和整改措施建议
（一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。各县（市、区）、各有关部门和各建筑业企业要进一步牢固树立发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。各有关部门要督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，设置安全生产管理机构，配足专职安全管理人员，按照施工实际需要配备项目部的技术管理力量，建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度。要督促企业在施工过程中加强过程管理和监督检查，监督作业队伍严格按照法规标准、图纸和施工方案施工。
（二）完善建筑领域安全监管机制，落实安全监管责任。各县（市、区）、各有关部门要将建筑领域安全监管工作摆在更加突出的位置加大打非治违力度，严禁未经审批擅自非法违法开工建设行为。严格督促工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。住房和城乡建设部门要加强现场监督检查，严格执法，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。
（三）规范施工现场监理，切实发挥监理管控作用。各建设单位要加强对监理单位履行安全生产责任情况的监督检查。各监理单位要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。项目监理机构要认真贯彻落实《建设工程监理规范》（GB50319-2013）等相关标准，编制有针对性、可操作性的监理规划及细则，按规定程序和内容审查施工组织设计、专项施工方案等文件，对关键工序和关键部位严格实施旁站监理。对监理过程中发现的质量安全隐患和问题，监理单位要及时责令施工单位整改并复查整改情况，拒不整改的按规定向建设单位和行业主管部门报告。
（四）督促企业落实安全生产主体责任，提高安全管理水平。各建筑业企业要高度重视总承包工程安全生产管理的重要性，保障安全生产投入，完善规章规程，健全制度体系，加强全员安全教育培训，扎实做好各项安全生产基础工作。各建筑业企业要配备和完善企业组织机构、专业设置和人员结构，全面推行安全风险分级管控制度，强化施工现场隐患排查治理。要结合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对危大工程的重点管控，要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查。