唐山市热力总公司“9·4”窒息事故调查报告
2014年9月4日17时40分左右，唐山市热力总公司管网公司北部管网所在对路北区缸窑路陶然居小区外网热力阀门井进行检修作业时，发生一起窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失331.78万元。
事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，9月5日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和市住建局等单位人员参加的“唐山市热力总公司‘9·4’窒息事故调查组”(以下简称事故调查组)，并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
唐山市热力总公司(以下简称热力总公司)成立于1978年，现为实行企业化管理的公用事业单位，国家大型一档企业，法定代表人简进，注册号130200100003594，注册资金39289万元，位于唐山市路北区煤医道21号，隶属于唐山市住房和城乡建设局。一般经营项目为热电联产、锅炉房供热、水源热泵、地源热泵、再生能源开发及供应等。公司下设25个机关处室和市区、西部、北部、丰润4个供热公司以及管网公司、热力工程公司、热力工程设计院、热力实业开发公司、热力新能源公司、热力房产开发公司、海外工程公司、热力学苑等13个基层单位。现有员工2420人，其中专职安全管理人员34人。
热力总公司管网公司(以下简称管网公司)成立于2010年，为热力总公司下属单位，负责人孙国新。公司下设5个机关科室及市区、西部、北部、丰润4个管网所，主要负责总公司范围内管径DN400以上一次管网及两个中继泵站的管理工作，所辖管网总长度252公里。公司现有员工92人，其中专职安全管理人员2人。
热力总公司管网公司北部管网所(以下简称北部管网所)为管网公司下属单位，现有人员8人，负责人李云龙，主要负责所辖管网维护、维修、巡视及其他日常管理工作，管辖管网总长度56公里，井室74座。
二、事故发生及救援经过
(一)事故发生经过。
2014年9月1日，管网公司生产科按照热力总公司大修改造计划，向北部管网所下达唐山市路北区陶然居小区外网热力阀门井分段阀门(直径500㎜)更换任务。9月3日，管网公司经理孙国新安排公司生产副经理王海涛、北部管网所所长李云龙会同热力总公司供热处副处长陈震到陶然居小区外网热力阀门井，测量该井及井室尺寸、管间距。16时左右，3人到达现场，在对井室进行20分钟强制排风，并使用气体探测仪(ADY-4)对井室内气体进行检测后，李云龙下到井室内进行了测量。9月4日13时30分，北部管网所所长李云龙、副所长李波、班长赵宗华、工人张秀彦和司机高韵征一行5人从所里出发，到陶然居小区外网热力阀门井进行分段阀门更换前的泄排水作业。13时45分左右，5人到达陶然居小区外网热力井。作业前，李云龙向大家明确了安全注意事项。随后，李云龙、李波、赵宗华和张秀彦开始进行泄排水作业前的设备、物资准备工作。首先使用轴流风机(T35-11，2.2KW)对井室内气体进行置换。14时05分左右，气体置换完毕后，李云龙使用气体探测仪对井室内气体进行了检测，未发现异常情况。随后，4人将两台潜水泵(YBX15-1.5-2.2)放至井室内。14时10分左右，李云龙安排赵宗华下到井室内，将两个管道(供水管、回水管，直径500㎜)上的泄水阀门和放气阀门打开。14时20分左右，赵宗华将泄水阀门和放气阀门打开后回到地面，之后开始进行排水作业。14时50分左右，因阀门泄水量较小，无法满足两台潜水泵正常负荷，于是李云龙安排赵宗华再次下到井室内，将泄水阀门和放气阀门进一步开大。14时55分左右，赵宗华将泄水阀门和放气阀门开大后回到地面。17时30分左右，李云龙通知收工，在李波将潜水泵电源切断后，李云龙安排赵宗华到井室内关闭泄水阀门和放气阀门。17时40分左右，赵宗华做好相关准备工作后，下到井室内准备关闭阀门时，突然晕倒。17时42分左右，在井口边负责监护的李云龙发现赵宗华晕倒，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，晕倒在井室内。17时45分左右，李波发现情况后，依然在未采取任何防护措施的情况下下井施救，也晕倒在井室内。
(二)事故救援经过。
事故发生后，张秀彦立即通知司机高韵征，并拨打了“119”和“120”急救电话，同时电话向管网公司办公室副主任刘宏志报告了事故情况。18时左右，“120”救护人员和“119”消防人员相继到达现场展开救援。19时30分左右，李波、赵宗华、李云龙先后被救出。李波、赵宗华被送往唐钢医院、李云龙被送往唐山市工人医院抢救。21时左右，三人经抢救无效相继死亡。
三、事故原因及性质
为准确查明事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组。专家组通过对事故现场周边环境、现场作业情况、发生事故的阀门井等进行了现场勘查，询问了有关当事人，查阅了相关资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了《唐山市热力总公司“9·4”窒息事故技术调查报告》。
(一)直接原因。
唐山市整个供热管网相通，自3月下旬停止供暖后，管网内存水逐渐流失，空气不断进入，随着供热管网内不断发生氧化反应，氧气被大量消耗，致使管道内氧含量逐渐降低，管道气体内氮气所占比例逐渐上升。事故发生的陶然居小区热力管网阀门井处于市内相对较高的管段，致使缺氧气体在此段积聚，当管道泄水阀门和放气阀门打开后，管道内积聚的缺氧气体逸出，致使井室内严重缺氧。赵宗华在未对井室内气体进行检测的情况下，下井关闭阀门，因缺氧窒息死亡，这是事故发生的直接原因。
李云龙、李波在不明原因情况下，未采取任何防护措施，贸然下井施救，导致二人相继窒息死亡，是导致本次事故扩大的直接原因。
(二)间接原因。
1.热力总公司和管网公司隐患排查治理工作不细致，对管道内缺氧气体逸出的隐患未能有效预见，并制定预防性措施。
2.热力总公司和管网公司安全管理不到位，对作业现场违章作业、冒险施救行为未及时发现和有效制止。
3.热力总公司和管网公司安全教育培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，违反安全操作规程，在未对井室内气体检测的情况下，便贸然下井作业;在未采取可靠安全措施情况下，冒险施救。
4.唐山市住房和城乡建设局未认真履行安全监管职责，安全监管不到位。
(三)事故性质。
这是一起因作业人员违规作业，企业安全管理和安全教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)建议免于追究责任人员。
1.赵宗华，男，唐山市热力总公司管网公司北部管网所班长，负责管网维护、检修等工作。违反安全操作规程，未对井室内气体进行检测，贸然下井作业，致本人窒息死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
2.李波，男，唐山市热力总公司管网公司北部管网所副所长，负责管网维护、检修等工作。违反安全操作规程，未采取任何防护措施，冒险下井施救，致本人窒息死亡，对事故扩大负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
3.李云龙，男，唐山市热力总公司管网公司北部管网所所长，负责该所全面工作。违反安全操作规程，未采取任何防护措施，冒险下井施救，致本人窒息死亡，对事故扩大负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
(二)建议给予政纪处分人员。
4.高联军，男，唐山市热力总公司管网公司劳安科副科长(牵头劳安科工作)，负责公司安全管理和教育培训工作。安全管理和教育培训不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市热力总公司给予其记过处分，并免去其现任职务。
5.吴瑞才，男，唐山市热力总公司管网公司副经理，负责公司安全管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市热力总公司给予其记过处分，并免去其现任职务。
6.王海涛，男，唐山市热力总公司管网公司副经理，分管管网检修和供热运行工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市热力总公司给予其记过处分，并免去其现任职务。
7.孙国新，男，唐山市热力总公司管网公司经理，负责公司全面工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市热力总公司给予其记过处分，并按照企业内部管理规定给予经济处罚。
8.陆翔荣，男，唐山市热力总公司安全处科员，负责公司安全生产监督检查工作。监督检查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山市热力总公司给予其记过处分。
9.王立为，男，唐山市热力总公司安全处科员，负责公司特种作业人员和安全管理人员的安全教育培训工作。安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山市热力总公司给予其记过处分。
10.郭华，男，唐山市热力总公司总工程师，负责公司安全管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由唐山市热力总公司给予其警告处分。
(三)建议给予其他处理人员。
11.俞艳，女，唐山市住房和城乡建设局供热燃气处主任科员，牵头负责供热燃气处全面工作。安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由市纪检监察机关对其进行诫免谈话。
12.奚志民，男，唐山市住房和城乡建设局副局长，负责财务审计管理和供气供热管理等工作。安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议责成其向唐山市住房和城乡建设局党委写出深刻检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
13.毕学斌，男，唐山市住房和城乡建设局调研员，负责安全生产协调管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议责成其向唐山市住房和城乡建设局党委写出深刻检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
(四)建议给予行政处罚人员。
14.简进，男，唐山市热力总公司总经理，负责公司全面工作。安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由市纪检监察机关对其进行诫免谈话。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的罚款，计2.78万元。
对其他相关责任人员，建议由唐山市热力总公司和唐山市住房和城乡建设局按照有关法律、法规进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
(五)对事故责任单位的行政处罚建议。
1.唐山市热力总公司安全管理和教育培训不到位，员工安全意识淡薄、违规作业，对事故发生负有责任。建议责令唐山市热力总公司向唐山市住房和城乡建设局写出深刻的书面检查。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山市热力总公司29万元的经济处罚。
2.责成唐山市住房和城乡建设局向唐山市人民政府写出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施
(一)热力总公司和管网公司要举一反三，认真吸取事故教训，立即停止所有检修作业，在全公司范围内全面开展安全隐患大排查，彻底消除事故隐患，要对公司所辖管网进行逐一排查，确保不漏一井、不漏一室。
(二)热力总公司和管网公司要加强安全管理，进一步完善受限空间作业操作规程，强化危险区域作业过程的安全监管，及时督促、检查安全生产责任制落实情况，彻底杜绝违章作业行为。要进一步加大安全生产资金投入，完善各类安全及应急救援设备、设施，对独立阀门井要合理加装通风排气口，井室内管道放气口要加装延长软管，确保为员工提供安全可靠的作业环境。
(三)热力总公司和管网公司要加强安全教育培训工作，特别要加强对受限空间作业人员的安全技能和安全知识的培训，确保员工熟知本岗位的安全操作技能，具备本岗位危险因素的判断识别能力，杜绝违章操作和冒险作业。
(四)唐山市住房和城乡建设局要认真吸取事故教训，严格落实“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全监管职责，切实加强对下属单位的安全监管和监督检查，真正做到安全生产监管“全覆盖”。