宁波某工业供水管道项目“11.20”较大窒息事故

事故概况：
    2013年11月20日零时10分左右，由宁波某建工股份有限公司承建的宁波工业供水管道项目，施工人员在顶管作业过程中，顶裂氮气管道，导致氮气泄漏，造成5人窒息死亡，1人受伤，直接经济损失690余万元。
    （1）2013年11月19日19时左右， 6名严姓作业人员进入施工现场开展顶管作业。
    （2）23时30分左右，当千斤顶将第9根钢管（钢管长5米，DN1200）顶完后，严某把机器停下来，准备继续顶第10根钢管。根据顶管作业要求，严某等人进入施工管道内拆下并接长出浆管和进水管。
    （3）出浆管被卸下后，往外喷出泥浆及气体。严1因感觉身体不舒服，就往管道口外站，随后晕倒在工作井内。约半小时后，严远苏醒过来，爬出工作井，并向附近的小卖店店主求救，店主随后报警。
    （4）接警后，北仑区公安、消防、120急救中心等立即赶赴现场救援，将倒在管道内和管道口处的其余5名人员救出，经现场确认已死亡。严1被送往医院救治，12月27日治愈出院。

事故原因分析：
    1、工业供水管道项目在顶管施工作业中，顶管机头顶裂氮气管道，导致氮气外泄进入施工管道和W6工作井，造成现场施工人员窒息死亡。
    2、造成事故隐患的主要原因：某气体公司在氮气管道施工中未按照规划部门许可的设计方案施工，私自变更事故发生段管道埋深，在氮气管道完成建设后，未组织竣工验收，未向规划等部门申报竣工验收资料，并长期非法使用。在工业供水管道项目初步设计审查会上，该公司参会代表未告知该路段氮气管道的相关情况，也未提出对氮气管道的保护措施。
    3、某建工有限公司对所属市政园林分公司将工业供水管道项目非法转包给无市政公用工程施工资质个人的行为失察失管，致使该工程被两次非法转包。工业供水管道项目关键岗位人员未实际到岗履职，现场施工规章制度、操作规程执行不严格，施工中违规变更事故发生段顶管标高。
    4、宁波某投资咨询有限公司未正确履行工业供水管道项目监理职责。对施工单位在施工中存在的项目关键岗位人员未到岗履职、现场规章制度和操作规程执行不严格、违规变更事故发生段顶管标高等问题未能及时有效制止和纠正。