新都区兴城大道排污管道修复工程“2014．4．10”中毒和窒息较大事故调查报告

（一）事故发生经过。

2014年4月10日19时30分左右，新都区兴城大道污水管道修复工程项目实际负责人温权组织工人欧宗田、黄元庆、罗治兵等，到新都区兴城大道斑竹园段公路南侧76号窨井进行清淤作业。4月10日19时50分左右，井内淤泥清理完毕，温权安排装载机驾驶员谭飞将空压机运到施工现场。现场人员对空压机进行调试后接上风镐，准备打通前期施工时封堵在污水管北端的水泥堵头。欧宗田将风镐放入井内，随即换上防水衣裤、戴上头灯下井（未使用任何防护用品）开始钻眼放水作业。10多分钟后，站在井口的罗治兵见井内无动静（风镐已停钻），便与黄元庆一起用手电向井底查看，发现欧宗田晕倒在井内，身体倒在风镐上。温权等4人立即抓住风镐尾部电线往上拽，想将欧宗田从井内救出，在拉动过程中，欧宗田从风镐上滑落。见此情况，罗治兵、黄元庆在未采取任何防护措施的情况下立即下井施救，二人下井后也很快晕倒在井内。情急之下，温权一边安排装载机驾驶员谭飞报警，一边下井施救，下井后又晕倒在井下，井口其余人员只得原地等待救援。

（二）应急救援及现场处置情况。

2014年4月10日20时50分左右，“119”、“120”接警后赶到现场实施救援。温权等4人被消防官兵从井下救出后，经“120”随车医生确诊，温权、欧宗田、罗治兵3人已经死亡，黄元庆昏迷，送新都区人民医院救治。

事故发生后，新都区委、区政府立即启动应急预案，区政府相关领导率有关部门负责人赶赴现场进行应急处置。接新都区事故报告后，市安监、公安、水务、卫生等部门相关负责人相继赶赴现场指导救援及善后处置工作。

（三）善后处理情况。

事故发生后，新都区政府积极督促四川梓宁建设有限公司组织好善后处置工作。截止2014年4月19日，死者亲属均与四川梓宁建设有限公司达成赔偿协议并获得赔偿，死者遗体火化，善后工作处理完毕。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

经查，根据相关证据显示，这起事故的直接原因是：作业人员在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入未经检测的窨井实施污水管道堵头拆除作业，致使排污管道内污水、淤泥和有毒有害气体涌出，造成井下作业人员和盲目下井施救人员先后中毒、窒息死亡。

（二）间接原因。

经查，根据相关证据显示，这起事故的间接原因是：

1.项目实际负责人温权安全意识淡薄，违章指挥。不按有限空间作业工程技术标准和作业流程组织施工，未为作业人员配备安全防护设施设备，指挥工人冒险作业，事故发生后盲目施救导致事故扩大。

2.四川梓宁建设有限公司安全生产主体责任不落实。一是安全生产法制观念淡薄，任用无资质人员担任项目实际负责人；二是在施工中不重视安全生产工作，不按有限空间作业有关安全作业流程和规定组织施工，未为作业人员配备安全防护设施设备；三是现场安全管理不到位，项目经理长期不到岗，未对作业现场实施有效监管。

3.新都建设监理公司安全监理不到位。一是对施工单位项目经理长期不到岗的问题失察；二是未对危险作业现场实施有效监管，未督促施工单位及时整改安全隐患。

4.新都兴水公司安全生产主体责任不落实。一是公司各项安全管理规章制度不健全，安全管理措施落实不到位；二是未按规定及时办理合同报备手续，未督促监理单位对危险作业现场实施有效监管。

5.新都区水务局行业安全监管缺失。一是对施工现场监督检查不力；二是未及时制止业主、施工单位在工程备案手续不全、施工许可证未办理的情况下进行施工作业。

（三）事故性质。

经调查认定，新都区兴城大道排污管道修复工程“2014．4．10”中毒和窒息较大事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免于责任追究人员。

1.温权，项目实际负责人。无资质承揽施工业务；未按有限空间作业规定组织施工，未为作业人员配备安全防护设施设备，指挥工人冒险作业，事故发生后盲目施救导致事故扩大，对事故发生负有直接责任。

2.欧宗田，项目劳务工人。安全意识淡薄，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入未经检测的窨井进行钻孔作业，对事故发生负有直接责任。

3.罗治兵、黄元庆，项目劳务工人。安全意识淡薄，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入未经检测的窨井内施救，导致事故扩大，对事故发生负有直接责任。

（二）建议给予政纪处分和行政处罚人员。

1.吴涛，项目安全员。履职不到位，未对危险作业现场实施有效监管，未督促施工人员完善安全防护措施，未对施工人员进行安全教育和技术交底，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条、《四川省安全生产条例》第五十八条第二款之规定，对事故的发生负有直接管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款2.1万元。

2.张兴才，四川梓宁建设有限公司副总经理，分管安全生产工作。履职不到位，默认项目经理长期不到岗，未为作业人员配备安全防护设施设备，不按有限空间作业有关流程和规定组织施工，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条和《四川省安全生产条例》第十四条第一款第一、二、三、五项之规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款4万元。

3.曾室净，四川梓宁建设有限公司董事长、总经理。任用无资质人员担任项目实际负责人，默认项目经理长期不到岗，未为作业人员配备安全防护设施设备，不按有限空间作业有关流程和规定组织施工，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条和《四川省安全生产条例》第十四条第一款第一、二、三、四、五、六项之规定，对事故的发生负有主要领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第一款第二项和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款7万元。

4.叶莉，新都建设监理公司项目总监。履职不到位，对施工单位项目经理长期不到岗的问题失察；未对危险作业现场实施有效监管，未督促施工单位及时整改安全隐患，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《四川省安全生产条例》第十九条之规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项规定，建议对其处以罚款2.5万元。

5.刘雨行，新都兴水公司工程现场代表。履职不到位，对施工单位项目经理长期不到岗的问题失察；未督促监理单位对危险作业现场实施有效监管，对事故的发生负有一般管理责任，建议责成新都兴水公司按照新都区监察局监察建议，依据内部管理相关规定进行严肃处理，并报市安监局备案。

6.刘永良，新都兴水公司工程部部长。履职不到位，对施工单位项目经理长期不到岗的问题失察；不按规定及时办理合同报备手续；未督促监理单位到岗履职，未督促施工单位完善安全防护措施，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十条和《四川省安全生产条例》第十四条第一款第一、二、五项之规定，对事故的发生负有一般管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款2.5万元；责成新都兴水公司按照新都区监察局监察建议，依据内部管理相关规定进行严肃处理，并报市安监局备案。

7.邓志发，新都兴水公司总经理。履职不到位，公司安全管理规章制度不健全，安全管理措施落实不到位，未按规定及时办理合同报备手续，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十条和《四川省安全生产条例》第十四条第一款第一、二、三、五、六项之规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款4万元；按照《中华人民共和国行政监察法》、《事业单位工作人员处分暂行规定》，责成新都区监察局对其给予行政记过处分。

8.谢兴斌，新都区水务局排水设施科科长。履职不到位，未督促业主、施工单位及时办理工程备案手续、施工许可证件，对施工作业现场监督检查不力，对事故的发生负有一般管理责任，依据《中华人民共和国行政监察法》、《行政机关公务员处分条例》相关规定，建议由新都区监察局给予行政记过处分。

9.李兴华，新都区水务局副局长。履职不到位，未及时制止业主、施工单位在工程备案手续不全、施工许可证未办理的情况下进行施工作业的行为，对事故的发生负有一般领导责任，依据《中华人民共和国行政监察法》、《行政机关公务员处分条例》相关规定，建议由新都区监察局给予行政警告处分。

10.黄宗林，新都区水务局局长。履职不到位，未及时制止业主、施工单位在工程备案手续不全、施工许可证未办理的情况下进行施工作业的行为，对事故的发生负有一般领导责任，依据《中华人民共和国行政监察法》、《行政机关公务员处分条例》相关规定，建议由新都区监察局对其进行诫勉谈话。

（三）相关处罚及问责建议。

1.四川梓宁建设有限公司。安全生产意识淡薄，任用无资质人员担任项目实际负责人，项目经理长期不到岗，未为作业人员配备安全防护设施设备，不按有限空间作业有关安全作业流程和规定组织施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条、第二十六条、第二十七条、第三十二条、第三十六条和《四川省安全生产条例》第十五条、第二十三条、第三十四条之规定，对事故的发生负有主要管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第一款第二项之规定，建议对其处以罚款29万元，并由市建委按有关规定对其进行相应处理，报市安监局备案。

2.新都建设监理公司。对施工单位项目经理长期不到岗的问题失察，未对危险作业现场实施有效监管，未督促施工单位及时整改安全隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《四川省安全生产条例》第十九条第二款之规定，对事故的发生负有一般管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款17万元。

3.新都兴水公司。安全管理规章制度不健全，安全管理措施落实不到位，未按规定及时办理合同报备手续，未督促监理单位对危险作业现场实施有效监管，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十条、《四川省安全生产条例》第十五条之规定，对事故的发生负有一般管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款15万元，并责成其向新都区委、区政府作出深刻书面检查。

4.新都区水务局。对施工现场监督检查不力，未及时制止业主、施工单位在工程备案手续不全、施工许可证未办理的情况下进行施工作业，对事故的发生负有一般管理责任。建议责成其向新都区委、区政府作出深刻书面检查。

五、事故防范措施建议

各事故相关单位要认真吸取事故惨痛教训，举一反三，切实加强安全生产监管，防止类似事故再次发生。

（一）四川梓宁建设有限公司要严格落实企业主体责任，建立健全安全生产各项规章制度，增强安全生产法制观念，强化企业内部管理，明确各级各类人员安全生产职责；要认真贯彻落实安全生产法律法规和建筑施工工程备案、报件、审核的规定，杜绝出借资质、违法挂靠、非法分包转包和无证作业的行为；要切实加强施工现场管理，认真组织安全教育和技术交底，及时排查整治安全隐患，杜绝违章冒险作业和野蛮施工行为；要制订切实可行的施工作业方案，从严落实有限空间作业安全技术标准和安全强制性措施，加强事故应急救援演练，不断提高应急处置能力。

（二）新都建设监理公司要认真履行监理职责，切实把牢工程建设报件备案、施工手续、施工方案等重要关口，严格施工现场监管，督促施工单位及时制订切实可行的施工作业方案、完善安全防护措施、加强安全教育培训力度，督促、整改安全隐患，确保安全生产。

（三）新都兴水公司要严格遵守安全生产法律法规，及时完善项目工程相关报建、备案手续，杜绝违法违纪施工行为。加强对施工、监理单位履职尽责的监督检查，从严落实对辖区内公共排水设施进行建设、管理、维护责任。

（四）新都区水务局要深刻汲取此次事故教训，认真履行行业监管职责，进一步强化安全责任意识，完善安全管理规章制度，强化安全生产管理，防止安全生产事故发生。