新疆昌丰源煤矿“4·10”重大透水事故调查报告

2021年4月10日18时11分,新疆昌吉州呼图壁县白杨沟丰源煤矿(以下简称丰源煤矿)发生重大透水事故,造成21人死亡,直接经济损失7067.2万元。


近期,新疆维吾尔自治区应急管理厅公布了该起事故的调查报告。


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事故直接原因


B4W01回风顺槽掘进至1056.6m(平距)时,掘进迎头与白杨树煤矿1号废弃轨道上山之间的煤柱仅有1.8m。煤矿违章指挥、冒险组织掘进作业,在老空积水压力和掘进扰动作用下,白杨树煤矿老空水突破有限煤柱,通过1号废弃轨道上山溃入丰源煤矿B4W01回风顺槽,造成重大透水淹井事故。

事故间接原因:


1.丰源煤矿

一是法律意识淡漠,拒不执行停产指令。二是漠视透水重大风险,违章指挥冒险作业。三是技术工作滞后,防治水基础薄弱。四是主体责任不落实,安全管理松懈。

2.白杨树煤矿

开采时将轨道上山越界布置,进入丰源煤矿边界煤柱中;向煤炭管理部门报送虚假交换图和闭坑资料,长期隐瞒矿井遗留的重大隐患。

3.丰源煤矿业主

信发集团及农六师煤电公司作为丰源煤矿上级公司,不重视煤矿安全工作,所设世安公司未配齐安全管理职能部门及人员、未建立安全生产责任制,临时安排2名煤矿技术顾问代表世安公司对煤矿安全生产进行监督管理;以包代管意识重,以上级公司为非煤企业做借口,将不符合托管条件的煤矿违规托管;驻矿人员重作业进度和巷道质量,疏于灾害治理、隐患排查整改;抢工期、赶进度,隐患未整改完成,即督促煤矿恢复掘进施工。

4.丰源煤矿承托单位

中煤建设集团、中煤五建及新疆分公司作为丰源煤矿上级公司,管理层级多、链条长,安全管理力度层层衰减;对丰源煤矿落实透水重大风险隐患防控措施的监督检查浮于表面,会议要求得不到有效执行;新疆分公司未组织开展安全生产专项整治三年行动工作,未监督煤矿开展专项整治三年行动;未审批采煤工作面设计和《防治水分区管理论证报告》;未及时发现和纠正丰源煤矿安全管理混乱、技术管理薄弱、违规恢复掘进、冒险作业等问题。

5.技术服务单位

承担丰源煤矿技术服务业务的单位未认真履行职责,技术文件审批把关不严,技术资料失实。华虹公司对物探成果解释未正确反映掘进面前方异常区水体性质,将采空区积水误判为顶板砂岩裂隙水;西安研究院未全面分析老空位置、范围、积水情况,编制的水文地质类型划分报告结论与矿井实际严重不符;北京华宇公司编制的初步设计对矿井边界煤柱技术参数选取严重失误,施工图设计将开切眼布置在边界煤柱中。

6.地方党委政府及相关部门

一是呼图壁县能源安全监测中心对煤矿日常监督检查不力。二是呼图壁县发改委疏于煤矿安全监管工作。三是呼图壁县委、县政府落实安全生产属地监管责任不严格。四是昌吉州发改委履行煤矿安全监管职责不严格。五是昌吉州党委、州政府落实安全生产属地监管责任不严格。六是北疆监察分局履行煤矿安全监察职责不严格。


对事故有关责任人的处理建议:


1.不予追究责任人员(1人)


(1)严青平,丰源煤矿生产副矿长,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。


2.建议移送司法机关追究刑事责任人员(3人)


(2)付浩,丰源煤矿法定代表人、总经理。对事故发生负有直接责任。建议给予其开除党籍处分。建议移送司法机关依法追究刑事责任。


(3)杨亚杰,丰源煤矿党支部书记、矿长,安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。建议给予其开除党籍、政务开除处分。建议移送司法机关依法追究刑事责任。


(4)郑坚,丰源煤矿总工程师,负责全矿技术管理工作。对事故发生负有直接责任。建议给予其开除党籍、政务开除处分。建议移送司法机关依法追究刑事责任。


3.丰源煤矿其他责任人员的处理建议(7人)


(5)刘法军,丰源煤矿安全副矿长,对事故发生负有主要责任。建议罚款;建议给予其开除党籍、政务开除处分。


(6)葛方建,丰源煤矿生产副总工程师兼综掘八队队长。对事故发生负有主要责任。建议罚款。建议给予其开除党籍、政务开除处分。


(7)朱士安,丰源煤矿安全副总工程师,负责矿井安全技术监管工作。对事故发生负有主要责任。建议给予其留党察看二年、政务撤职处分,降为一般员工。


(8)杜忠庆,丰源煤矿地测副总工程师兼地测科科长,负责地质灾害防治和测量技术管理及防治水隐患排查工作。对事故发生负有重要责任。建议给予其留党察看二年、政务撤职处分,降为一般员工。


(9)袁强,丰源煤矿掘进副总工程师,负责掘进安全技术管理工作和现场督查规程、措施的落实情况。对事故发生负有重要责任。建议给予其留党察看二年、政务撤职处分,降为一般员工。


(10)熊国清,丰源煤矿防治水副总工程师,具体负责矿井防治水技术管理工作。对事故发生负有重要责任。建议给予其政务撤职处分,降为一般员工。


(11)贾智,丰源煤矿防治水技术员,负责矿井防治水技术工作。对事故发生负有重要责任。建议给予其留党察看一年、政务记大过处分。


4.中煤五建新疆分公司相关责任人员的处理建议(4人)


(12)胡居宝,中煤五建新疆分公司党委副书记、总经理,主持新疆分公司行政全面工作,安全生产第一责任人。对事故发生负有重要责任。建议给予其开除党籍、政务开除处分。


(13)田贵阳,中煤五建新疆分公司总工程师兼生产副总经理,全面负责新疆分公司地测防治水技术管理工作,对事故发生负有重要责任。建议给予其政务开除处分。


(14)常纪东,中煤五建新疆分公司党委副书记(主持工作)、副总经理,负责党务工作,对事故发生负有重要责任。建议给予其开除党籍、政务开除处分。


(15)卫功柱,中煤五建新疆分公司安全总监,对事故发生负有重要责任。建议给予其政务开除处分。


5.农六师煤电公司相关人员的处理建议(5人)


(16)李庆新,农六师煤电公司党委书记、总经理,对事故发生负有主要领导责任。建议将其纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。建议给予其党内警告处分。


(17)刘建,农六师煤电公司法定代表人、董事长,负责公司的全面工作,安全生产第一责任人。对事故发生负有主要领导责任。建议将其纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。建议给予其党内警告处分。


(18)孙西增,农六师煤电公司煤矿技术顾问,对事故发生负有重要责任。建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。


(19)蔡宏新,农六师煤电公司煤矿技术顾问,代表新疆农六师煤电有限公司对丰源煤矿的安全管理工作进行监督检查。对事故发生负有重要责任。建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。


(20)马学连,世安公司驻矿安全监督检查机构副组长。对事故发生负有重要责任。建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明。


6.信发集团公司相关责任人员的处理建议(2人)


(21)马振兴,信发集团公司企管部部长,煤矿投产临时管理小组组长,负责信发集团内部协调和外部沟通工作。在事故调查过程中,蓄意隐瞒其所担负的督促丰源煤矿加快工程进度职责及所提出的措施要求,建议处2020年年收入100%的罚款。


(22)张怀涛,信发集团公司监事长、副总经理,负责公司项目运营监督工作。对事故发生负有重要责任。建议处2020年年收入60%的罚款。


7.中煤五建公司相关责任人员的处理建议(5人)


(23)代东生,中煤五建公司党委副书记、执行董事、总经理,负责公司行政全面工作。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分,降低一个级别。


(24)张文山,中煤五建公司党委书记、副总经理,对事故发生负有重要领导责任。建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分,降低一个级别。


(25)龚卫东,中共党员,中煤五建公司副总经理,负责生产运营、施工管理,负责联系新疆分公司。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分,降为一般员工。


(26)袁兆宽,中共党员,中煤五建公司总工程师,负责技术管理和隐患排查治理等工作。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分,降低一个级别。


(27)杨开艮,中煤五建公司党委委员、安监局局长,负责安全生产管理、隐患排查治理等工作。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分,降低一个级别。


8.中煤建设集团有限公司相关责任人员的处理建议(2人)


(28)张春生,中煤建设集团有限公司党委委员、安监局局长,分管安全监督和职业健康等工作,包保中煤五建新疆分公司。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内严重警告、政务记大过处分,免职处理。


(29)朱杰利,中煤建设集团有限公司党委书记、执行董事、总经理,负责公司党委和行政全面工作。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内严重警告处分,免职处理。


9.技术服务单位相关责任人员的处理建议(7人)


(30)祝云飞,华虹公司经营部技术负责人,对事故发生负有重要责任。建议给予警告,并处1万元的罚款。


(31)林契声,华虹公司总经理,对事故发生有负重要责任。建议给予警告,并处1万元的罚款。


(32)许峰,西安研究院项目负责人,对事故发生负有重要责任。建议给予其行政降级处分。


(33)黄欢,西安研究院技术员,对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分。


(34)王世东,西安研究院水文所副所长,对事故发生负有重要责任。建议给予其党内警告处分。


(35)李勇,华宇公司原技术员,对事故发生负有重要责任。建议给予警告,并处1万元的罚款。


(36)马建梁,华宇公司技术员,对事故发生负有重要责任。建议给予警告,并处1万元的罚款。


10.白杨树煤矿相关责任人处理建议(1人)


(37)赵世录,原白杨树煤矿业主。建议移交当地人民政府组织调查处理。


此外,还有多名党政机关有关公职人员被建议给予留党察看、撤职等处理。


新疆昌吉州呼图壁县白杨沟丰源煤矿

“4·10”重大透水事故调查报告

(全文)


2021年4月10日18时11分,新疆昌吉州呼图壁县白杨沟丰源煤矿(以下简称丰源煤矿)发生重大透水事故,造成21人死亡,直接经济损失7067.2万元。


事故发生后,党中央、国务院高度重视。李克强总理作出重要批示,刘鹤副总理、王勇国务委员、赵克志国务委员等中央领导同志先后提出要求。应急管理部党委书记、部长黄明、副部长宋元明持续视频调度指导救援处置工作,为科学救援、精准救援、高效救援指明了方向。应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治、国家矿山安全监察局副局长黄锦生带领国务院安委办工作组、专家组第一时间赶赴现场,全程驻点指导应急救援处置工作。自治区党委、政府坚决贯彻落实中央领导重要批示精神,自治区党委、政府主要领导第一时间作出安排,亲临事故现场指导救援工作,要求不惜一切代价,千方百计打通救援通道,全力营救被困人员;自治区党委副书记张春林,原自治区党委常委、副主席艾尔肯·吐尼亚孜,自治区副主席赵青连夜赶赴现场,全程坚守一线,协调救援力量,组织相关部门、专家全力投入事故抢险救援。


5月8日,国务院安全生产委员会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》(安委督〔2021〕2号),对丰源煤矿“4·10”重大透水事故查处实行挂牌督办。