扬子石化公司氮气窒息事故

1989年11月13日8时50分，扬子石化公司芳烃厂重整车间发生一起氮气窒息重大伤亡事故。

芳烃厂重整车间加氢处理装置分馏系统于11月10日做气密工作，反应系统准备装填瓷球及催化剂。为防止氮气串入反应系统，将分馏系统DA202与反应系统FA202连接阀关闭，导淋及换热器EA210的5台低点放空阀等10个放空阀均打开，反应器DC201底部胶皮软管引入工业风。11日11时30分，对DC201做氧含量分析合格。13点30分，车间进行了画线工作，没有出现任何异常情况。12日没有进罐作业。13日8时，重整车间安排三班副班长带人清扫DC201内脏物。8时50分，副班长带领5名操作工前往现场，中途其中1人回去取安全帽。副班长先去检查工业风阀是否打开后，与另外3个爬上反应器顶部平台，其中两人下反应器时先后跌落到反应器内。副班长与闻讯赶到的安全员先后进入反应器内救人，由上边人员放下安全绳将昏迷的2名操作工捆上救出。不久副班长、安全员两人相继倒下，厂安全巡检员戴着氧气呼吸器，系了安全绳进入反应器，先后将两人救出。副班长、安全员、1名操作工经抢救无效相继死亡。

事故原因分析：

1．车间进行画线作业没有按规定要求将分馏系统和反应系统用盲板有效地隔开，氮气从分离系统通过内漏的阀门逐渐渗透到反应器，致使造成进入反应器作业的操作工氮气窒息死亡。

2．违章作业。第二次进反应器前未办理《进塔入罐作业证》，未做任何取样分析，进罐未系安全带。

3．工作组织不严密，责任不明，职工自我保护能力很差。作业现场没有按规定配备安全防护器具和救护器材。由于没有有效地使用安全带、氧气呼吸器等，拖延了抢救时间，扩大了事故。

以上事故应汲取的教训：

1．当容器里含的毒性气体很多，而氧气含量很少，进入容器会直接威胁生命时，一定要采取有效的防护措施。人们进入容器需戴防毒面具，大多数情况下是因为里面的气体不好闻，或连续呼吸几小时对人体有害。只有在很少的情况下，才是因为容器里含有不能呼吸的气体。

2．救援人员必须在容器外面进行监护。应带着救援容器里人员时所必要的设备，并保持容器里的人员在视野和可以救助范围之内。

3．进入容器内作业，一定要办理进入受限空间作业许可证。许可证一定要在防护措施认真落实的情况下才能审批签字。

4．分析错误可导致人员进入不安全气体中。分析的样品应从容器的最里面采集，所以要配备足够长的采样管。对于大型容器和燃料气管道等长而多弯的管线，应在多处采样。

5．在有些情况下，在泄漏的氮气管线连接处或附近作业的人员也会受到氮气的影响。虽然他们知道氮气是有害的，但是他们没有想到从泄漏的连接处漏出的量会对他们造成伤害。要知道，人的身体不一定全在受限空间的里面才能昏倒，

只要头在里面就足够导致事故了。

6．如果有人在容器中昏倒，不戴空气呼吸器是不能进去救人的。必须抑制住冲进去救人的自然本能，否则要救的就不是1个人了，而是2人或更多的人。

7．一旦容器与任何工艺或其他管线连接，应该严格遵守准许进入程序。人进去的容器应与氮气线断开，或加上盲板。施工过程应有正式的设备移交手续，以便每个人都清楚设备所发生的变化。

8．现场的管理人员、监督人员和施工人员都应该清楚设备移交和进入容器的程序。

9．监护人员应检查作业人员的着装、通讯设施、氧气检测报警仪、空气呼吸器的佩戴和使用情况。

10．加强各项安全培训，让所有人员都了解氮气的窒息危害，掌握防护用具的使用方法，提高自救和施救能力。