雇主责任险重复投保如何理赔?
案 情 介 绍
2015年3月25日,原告在被告处投保了雇主责任险,2015年11月29日,原告单位职工许某发生意外事故,被评为工伤8级。根据约定,被告应赔偿原告伤残保险金96000元,及医药费及误工费。
被告某保险公司辩称,一、原告在事故发生后向被告提交了虚假的理赔材料,其性质属于保险诈骗,我公司已经向保协和公安机关报案,目前案件正在处理过程中。二、原告同时也向某财产保险公司投保了死亡伤残保额为50万元,医疗费用限额2万元的雇主责任保险。某保险公司已经向原告赔付了死亡伤残项下10万元,医疗费用19000元,我公司认为,某保险公司承保雇主责任险与被告承保的雇主责任险属于重复保险,中华联合已经向原告方作出了赔付,被告不应当再予以赔偿。三、应扣除工商保险已支付部分后计算赔偿金额。综上,驳回原告的所有诉请。
经审理查明,2015年3月25日,原告某电力工程公司向被告投保了雇主责任保险,被告向原告签发了保险单,保单载明被保险人为原告某电力工程公司,被保险人的工作人员人数为162人,保险期间自2015年3月26日起至2016年3月25日止。保单特别约定栏载明:3、本保单投保人数为162人,每人伤亡保险限额为人民币48万元,每人医疗费用保险限额为2万元,医疗费用扣除人民币200元免赔额后,按95%的比例赔付。误工费每人每天50元,最多不超过180天。本保单残疾赔偿金按照国家标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残登记分级》(GB/T16180-2006)规定,分别确定一至十级的赔付标准:8级20%;4、本投保人同时在某保险公司投保雇主责任险,每人保额为意外伤害50万元、意外医疗2万元;5、本保险执行某保险公司(永安)(备一责任)【X】(主)X号雇主责任保险条款A款。
庭审中,原被告双方一致同意案涉保险适用某保险公司雇主责任保险条款A款(2015)条款。该保险条款第三条,在保险期间,被保险雇佣的员工在受雇过程中因从事保险单载明的与被保险人的业务有关的工作时遭受意外伤害,造成伤残、死亡,依照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿;第二十七条第(二)项伤残,1、永久丧失全部工作能力,保险人在本保险合同约定的每人伤残赔偿限额内进行赔偿,2、永久丧失部分工作能力,保险人按照其伤残程度,参照《雇主责任保险伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以每人伤残赔偿限额进行赔偿,3、暂时丧失工作能力(即误工费),经保险人认可的医疗机构证明暂时丧失工作能力超过5天(不包括5天)的,按照下列方式赔偿,工资总额赔款制=每日赔偿金额*(实际暂时丧失工作能力天数-5天),实际暂时丧失工作能力的天数以该雇员医疗期满日和确定伤残程度日期的先发生者为限,最长不超过365天;直接限额制赔款,自第六天起,每人每天按当地政府公布的最低生活标准或每日赔偿金额赔偿误工补助,以医疗期满和确定伤残程度日期的先发生者为限,最长不超过1年,若丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力,保险人按本条第(二)款第1项或第2项的约定确定赔偿金额,扣除已赔偿的暂时丧失工作能力的赔款后,在每人伤残限额内予以赔付;第三十条,发生保险事故时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿,则本保险人按照本保险的赔偿限额与其他保险合同及本保险合同的赔偿限额综合的比例承担赔偿责任;第三十一条,发生保险责任范围内的损失,应由有关责任方负责赔偿的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利。被保险人已经从有关责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从其他责任方取得的赔偿金额。
2015年11月29日九时四十分许,原告的雇员许某在X路X桥户外作业,扶电缆时,不慎被大理石扶手砸伤。事故发生后,许某被送往某人民医院进行门诊和住院治疗,经诊断为左腓骨上段骨折、左后踝骨折、右砪趾远节趾骨基底部骨折、右足第二趾挫裂伤、左腓总神经损伤。庭审中,原被告双方一致确认许某治疗医疗费25566.46元。2016年3月7日,某人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书,认定许某受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第一款第一项之规定,属于工伤认定范围,予以认定为工伤。2016年6月13日某劳动能力鉴定委员会对许某的伤残情况进行鉴定,结论为:八级伤残,并出具某劳动能力鉴定结论书。2017年1月5日,许某与原告达成调解协议,启东市劳动人事争议仲裁委员会出具仲裁调解书,载明:原告支付许某停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残补助金差额、住院伙食补助费、护理费、二次手续费合计人民币140000元,于2017年1月5日前履行完毕;双方于2016年12月8日起解除双方劳动合同,双方就劳动关系存续期间所有债权债务全部结清,再无瓜葛;启东市医疗保险基金管理中心依法核定的一次性医疗补助金、二次手术费归原告所有。2017年2月7日,原告将140000元通过银行转账方式支付给许某。
另查明:2015年3月17日,原告向某财产保险公司为包括许某在内的员工投保了雇主责任险,保险期间为2015年3月17日至2016年3月16日,死亡伤残保额50万元,八级伤残按死亡伤残限额的20%赔付,医疗费用限额为2万元。案涉事故发生后,某财产保险公司向许某赔偿119000元,其中残疾赔偿100000元,医疗费用赔偿19000元,该赔偿款已汇至原告账户。
再查明,某医保中心已支付原告职工许某伤残补助金33759元,劳动能力鉴定费200元,工伤医疗费用4584.68元,住院伙食补助金240元。
上述事实,有原告提供的保险合同抄件、雇主责任险保单条款2015版、工伤认定书、鉴定结论书、仲裁调解书,被告提供的保险索赔通知书、许某的调查笔录、某保险公司雇主责任险赔案综合报告书、付款凭证、赔偿协议,及原、被告在庭审中的陈述等证据予以证实。
本院认为,原告某电力工程公司与被告某保险公司订立的雇主责任保险合同,系双方当事人真实意思表示,合同内容亦不存在违反法律法规禁止性规定,责任保险合同关系依法成立并生效,对双方具有法律约束力。保险期间内原告某电力工程公司的员工许某发生工伤事故,且有证据证明原告某电力工程公司已赔偿许某停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金等合计人民币140000元,对此本院予以确认。被告某保险公司应当按约给付相应的保险金。
对于原告某电力工程公司主张伤残保险金96000元及医疗费2万元。被告某保险公司抗辩:原告某电力工程公司已在某财产保险公司投保雇主责任险,某财产保险公司已赔偿原告某电力工程公司许某残疾赔偿金100000元,医疗费用赔偿19000元,故案涉雇主责任险属于重复保险,被告不应当再予以赔偿。本院认为,原告投保案涉保险时,已如实告知被告其在某财产保险公司投保雇主责任险,故被告以此为由拒赔本院不予支持。对于赔偿金额,案涉保险合同约定伤亡赔偿限额为480000元、每人意外医疗赔偿限额为20000元,医疗费用扣除人民币200元免赔额后,按95%的比例赔付。同时,因原告同时在某保险公司投保雇主责任险,每人保额为意外伤害50万元、意外医疗2万元,故根据案涉保险条款第三十条规定,发生保险事故时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获的赔偿,则本保险人按照本保险的赔偿限额与其他保险合同及本保险合同的赔偿限额综合的比例承担赔偿责任。许某的伤情已经某人力资源和社会保障局认定为工伤,且经某劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残,八级伤残的赔付标准为20%*480000元;对于许某的医疗费用,原、被告双方一致认定为25566.46元,依据案涉保险合同约定扣除200元免赔额后,按95%赔偿比例计算为24098元,医疗费赔偿款应为20000元。再结合保险条款第三十条,被告应赔偿原告伤残保险金为【480000元/(480000元+500000元)】*(480000元*20%)=47020元,医疗费用赔偿金为【20000元/(20000元+20000元)】*20000元=10000元。
对于原告某电力工程公司主张的误工费用9000元,本院认为,原告未提交证据证明许某的误工天数,故该损失无法计算。退一步讲,即使原告能够提供该类证据,本院认为,根据案涉保险条款第二十七条第(二)款伤残第3项规定暂时丧失工作能力的,给予误工费赔偿,同时规定,若丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力,保险人按本条第(二)款第1项或第2项的约定确定赔偿金额,扣除已赔偿的暂时丧失工作能力的赔款后,在每人伤残限额内予以赔付。由此可以看出,永久丧失部分工作能力给付伤残赔偿金与暂时丧失工作能力给付误工费赔偿是相互对立的,许某已被认定为八级伤残,原告某电力工程公司要求被告给付伤残赔偿金后,即不能再要求给付误工费。
对于原告某电力工程公司主张的5月10日至赔偿结束时的双倍利息及律师费,本院认为,因原被告双方对于利息、律师费未有约定,且原告某电力工程公司未提交证据证明律师费用实际发生,故本院对原告该项诉请不予支持。
被告某保险公司辩称原告存在保险诈骗,本院认为,原告提供的某保险业反保险欺诈中心工作站出具的调查报告,未提交公安机关立案及相关处理结果,不足以证明原告存在涉嫌保险诈骗行为。
对于庭审中被告主张扣除工伤保险已支付部分后计算赔偿。本院认为,本案中雇主责任保险系商业保险,而工伤保险系带有福利性质的社会保险,两者性质不同,雇主责任保险的被保险人为雇主,而工伤保险中用人单位有交纳工伤保险费的义务,享受工伤待遇的为职工个人,两类保险不属于有相同保障保险。另外,工伤保险待遇给付系社会保障的一环,工伤保险基金也并非有赔偿责任的其他责任主体。因此,被告主张扣除工伤保险已支付部分后计算赔偿,依据不足,本院不予支持。
据此,依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定,判决如下:
一、被告某保险公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告某电力工程公司保险赔偿金57020元。
二、驳回原告某电力工程公司的其他诉讼请求。