5月21日，美国化学安全委员会(CSB)发布了对2019年10月德克萨斯州敖德萨Aghorn注水站硫化氢泄漏致命事件的最终报告。该释放导致当晚在该设施工作的一名Aghorn员工以及他的配偶受伤，后者在他没有回家后试图在该设施找到他。
Aghorn操作注水站被用作从西德克萨斯州地下储油层中提取石油的过程的一部分。在开采过程中，石油从地下出来，里面有一些水。油中的水被去除，但它可能含有一些残余油和其他污染物，如硫化氢，一种有毒气体。在Aghorn注水站，一座名为“泵房”的建筑中的水泵被用来加压并将水注入油田。注入的水增加了储层的压力，允许提取更多的油。得克萨斯州商业银行董事长凯瑟琳·莱默斯说:“注水站在整个得克萨斯州很常见。CSB的报告确定，需要采取额外的保障措施，以帮助确保防止类似事件的发生。”CSB报告说，在事故发生的当晚，注水站的控制系统启动了一台泵的油位警报。一台Aghorn泵接到通知，开到注水站，试图通过关闭两个阀门将泵与工艺隔离。然而，CSB发现，在进行工作之前，泵未能将泵与能源隔离。当水泵在水泵附近时，水泵会自动开启，含有硫化氢的水会流入泵房。水泵被有毒气体压坏，受了致命伤。
事故发生后，CSB发现泵上的一个柱塞破裂，导致释放发生。由于现有证据的限制，CSB无法确定泵故障和有毒物质释放是发生在泵送器到达设施之前，还是在泵送器关闭阀门时泵自动开启。
几个小时过去了，当泵工没有回家时，他的配偶带着他们的两个孩子开车去车站检查他。她发现他躺在水泵房的地板上，也被有毒的硫化氢气体击倒并受了致命伤。孩子们留在车里，没有受伤。CSB的报告详细说明了在Aghorn发现的以下安全问题:不使用个人硫化氢探测器:事故发生当晚，泵工没有在泵房内佩戴个人硫化氢检测装置，没有证据表明Aghorn管理层要求使用这些装置。不执行锁定/挂牌:事件发生时，Aghorn没有任何书面的锁定/挂牌政策或程序。在对泵进行操作之前，泵没有执行锁定/挂牌操作来切断泵的电源。泵房内硫化氢的限制:泵房可以通过两个隔间门、排气扇和自然通风孔进行通风。由于现有证据的限制，中央安全局无法确认事故发生时排气扇是否正常工作。两个舱门大约打开了60%。事故发生时，大楼通风不畅。缺乏安全管理计划:CSB发现Aghorn运营公司使用的正式公司安全或运营政策和程序不完整且不充分。失效硫化氢检测和报警系统:注水站配有硫化氢检测和报警系统。然而，该系统的控制面板在事故当晚没有收到来自内部和外部检测传感器的信号，因此，没有触发两个警报中的任何一个。门禁安全性不足:根据Aghorn的非正式政策，当Aghorn员工在工厂工作时，通道门通常不上锁。未上锁的闸门允许水泵工的配偶直接开车去注水站，进入泵房，她也在那里受了致命伤。作为其调查的结果，CSB向Aghorn运营公司提出了几项建议，以改善所有注水站的安全，这些注水站可能暴露于危险水平的有毒硫化氢气体中。其中包括:-授权使用个人硫化氢检测设备；
-为每个工厂制定一个特定于现场的、正式的和全面的锁定/挂牌计划；
-委托对每个设施进行独立和全面的分析，以检查通风和缓解系统；
-开发和演示安全管理程序的使用，包括重点保护工人和非雇员免受硫化氢的危害；
-确保硫化氢检测和报警系统得到适当维护和配置，并制定针对特定场所的检测和报警程序及相关程序；
-确保硫化氢检测和警报系统设计采用硫化氢特有的多层警报；
-制定并实施正式的、书面的、针对特定场所的安全计划，以防止Aghorn未雇用人员的未知和计划外进入。
除了向公司提出建议之外，CSB还建议OSHA发布安全信息产品，解决保护工人免受有害空气污染物和有害能源影响的要求，并建议德克萨斯州铁路委员会制定并向其管辖范围内的所有石油和天然气运营商发送通知，描述CSB报告中描述的安全问题。
来源：CSB ，搜狗翻译EHSCity修正
