“难宁难通”的事故调查报告反思—呼唤中国特色的CCSB
2021年3月26日，广西壮族自治区应急管理厅发布《北海液化天然气有限责任公司“11·2”较大着火事故调查报告》。 早一些时的3月4日，南通市应急管理局发布《厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故调查报告》。 以上南宁、南通两地的事故调查报告，让人看的感觉不清楚、不明白，“难宁难通”。 “着火事故”还是“火灾事故”？ 首先我们看广西的事故报告，“11·2”北海液化天然气事故造成7人死亡，2人重伤，直接经济损失2029.30万元，事故报告题名“...较大着火事故...”。 “着火”意思是“冒火、失火”，这通常是人们看到不正常火焰时的第一反应或报警时的用语。 而有关“火”的事故，我国不但有GB/T 4968-2008《火灾分类》，公安部还制定有现行的《火灾事故调查规定》；公安消防职能转隶后，应急管理部消防救援局拟对《火灾事故调查规定》进行修订，并于2月7日公布了修订草案，向社会公开征求意见。 按《火灾分类》、《火灾事故调查规定》及应急管理部的最新修订草案，“较大火灾是指造成三人以上十人以下死亡，或者十人以上五十人以下重伤，或者一千万元以上五千万元以下直接经济损失的火灾”，“11·2”北海事故应属“较大火灾事故”； 而按草案第十九条：同时符合下列情形的，消防救援机构在登记火灾（失火）信息后可以不再出具火灾事故认定书： （一）直接经济损失轻微的； （二）没有人员伤亡的； （三）没有放火嫌疑的； （四）仅一方当事人且无赔偿纠纷的； （五）当事人不需要火灾事故认定的。 “不再出具火灾事故认定书”的情形即可不认为是事故，这时或可称为着火或失火；如果也要调查，可称为“着火（失火）情况说明（调查报告）”。 将“较大火灾事故”名为“较大着火事故”，有轻描淡写之嫌，这让烧死7人的地下亡灵、及还活在世上的亲人如何安宁？此难宁一也。 事故调查报告的关键内容能让人看懂不？ 其次我们看广西应急管理厅网站公布的事故调查报告内容，共46页，但最关键的事关事故直接原因的事故经过描述： 这描述不需要专业知识，凡有一点逻辑思维能力的人都会说看不懂：“对阀门进行强制关闭操作”—“随即阀门开启”？为什么？误操作误在哪里？报告对此再无解释说明。 不止笔者看不懂，中国石油和化学工业联合会的专家团队也表示看不懂：“细节很多的疑问...让人看不懂”、“不能真正读懂和全面理解调查报告的重要内容”（参见下篇受权转载“中国石化联合会安全生产办公室”公号文《华安HSE之声：由广西“11.2”事故调查带来的反思》）。 事关事故直接原因的最关键的事故经过描述语焉不详、含糊不清，难免让人对事故成因的定性及追责处理（建议）的公正性感到怀疑，“是不是存在系统性的问题”、“不能这么轻易的盖棺定论”、“无法真正的让人心悦诚服”、让仪表工程师一人“背锅”负刑责是否冤枉？（同上）。此难宁二也。 南通“12·9”事故调查报告处理建议服人不服？ 我们再看南通《厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故调查报告”》，这是一起在肇事企业六氟磷酸锂生产车间内更换过滤器滤芯的过程中，滤芯内残留的无水氟化氢泼溅到作业人员身上，导致一人死、多人伤的氟化氢中毒事故，详细的报告大家可以查询南通市应急管理局的官网。 对此报告，笔者有如下几点难以想通之处： 1、南通市应急管理部门对事故企业有没有尽到监管责任？如没有，由其牵头事故调查是否合适？ 氟化氢是列入2011年《首批重点监管的危险化学品名录》的重点监管化学品；根据2019年3月1日实施的《危险化学品重大危险源辨识》（GB 18218-2018），氟化氢的生产、使用、贮存判定为重大危险源的临界量为1吨，报告显示“车间2内无水氟化氢的在线量约有133吨左右”，显然，厚成科技使用、贮存氟化氢构成重大危险源。 重点监管化学品、重大危险源都是地方应急管理部门属地监管的重点对象。在事故报告中，不但看不到属地应急管理部门监管的有关信息，厚成科技使用的氟化氢属于重点监管化学品、重大危险源的信息也毫无披露。这不禁让人对属地监管部门自己监管、自己调查事故的独立性、公正性难以想通。此难通之一也。 2、政府报告“建议由司法机关追究其刑事责任”是否合适？ 关于“建议追究刑责”，不但在政府的事故调查报告中常见，在社会上也常见。社会上常见的通常有两种情形：媒体公开呼吁、公民建议。 笔者认为，媒体监督、公民建议，是法律赋予社会、公民的不多的宝贵权利，效力非常有限，那么，应当允许他们可以“建议追究刑责”；但政府机关作为公权力机构，力量强大，“建议由司法机关追究其刑事责任”，此处的“司法机关”一般就是指法院、检察院，政府这样的强力建议是否有干预司法之嫌？是否合适？此难通之二也。 实际上，调查组就包括有公安部门的成员，有关刑事处分决定，由公安机关或检察院直接侦查、“以事实为根据、以法律为准绳”直接作出决定比较合适，政府调查报告不宜作追究其刑事责任的建议。 广西的厅级事故报告的表述水平就显得高一些：“赖...涉嫌重大责任事故罪，被北海市人民检察院批准逮捕”、“有关责任人员...问题线索及相关材料，已由自治区纪委监委事故责任追究组收集。对有关责任单位、责任人员的处理意见，由纪检监察机关提出”；最后只有“对相关企业的行政处罚建议”。 3、建议对班组长、生产经理追究刑责，冤不冤，服人不服？ 在强调“企业主体责任”制度下，笔者其实并不希望如“难通之一”所说，不应该过多追究地方政府管理部门官员的监管责任，因为这似乎已经对产业界产生负面的作用，在过度的高压责任下，地方政府官员有消极不作为的保守趋向，长此以往，显然不利我们的产业发展。 那么，所谓“企业主体责任”，就应该是企业自己对自己的重点监管化学品、重大危险源等负起完全的合规管理责任。 但是我们看报告显示，“6个月有毒氟化氢气体报警记录9599次（而无整改措施）”，“经检查员工的安全培训资料和考核内容，培训的内容均未涉及到无水氟化氢灼伤可能致命等关键安全风险知识点；与员工交流询问，也反映出员工不了解也未掌握无水氟化氢通过皮肤存在中毒致死的风险”，“操作人员在拆除过程中，未穿戴有效的防护用品”，“生产工艺和设备存在缺陷，滤芯更换作业方式不安全”等等。 稍有工厂运作经验、认识的人，对于以上报告显示的应该属于整体性、系统性的问题，一般也都会认为这应该不是一个代班的班组长、生产经理所能掌控、解决的。 如果一定要建议追究刑责，应该建议追究厚成科技负责人、法定代表人、总经理朴某的刑事责任。 从厚成公司背景看，朴某似乎是个韩国人，他既然从事氟化氢相关事业，就应该了解相关危害信息并负责。即使在韩国，氟化氢危害事故也非罕见。 2012年9月27日，韩国化学品制造商“胡贝全球”位于龟尾市东部的化工厂发生爆炸，致死5名工人，大约8吨氢氟酸泄漏，致大约3200人在吸入毒气后，因出现不同程度的中毒症状接受治疗。10月8日韩国政府决定，将发生氢氟酸泄漏事故的庆尚北道龟尾市事发地区指定为“特别灾区”。 外国负责人在中国的工厂出了应该负责的化学品危害事故，我们地方的监管部门不建议去追究外国人的刑事责任，却建议追究本国底层的可能也是（职业病）受害者的工作人员的刑事责任，难道外国人在中国投资办厂有“治外法权”？此难通之三也。 4、报告提到“生产工艺和设备存在缺陷”，那么合理的工艺和设备应该是如何呢？报告未作调查说明。此难通之四也。 须知随着手机等锂电池的需求旺盛，及自主国产芯片等高科技产业的兴起，氟化氢的应用场景将会越来越多。而从事故教训中总结出合理的“工艺和设备”尤为宝贵。笔者认为，事故教训至少可以得出，只靠氮气吹扫氟化氢过滤器不完全可靠，或者可以考虑加一道碱液中和洗消除毒、再净水清洗的保险工艺。 5、这起事故处理究竟适用《安全生产法》，还是《职业病防治法》，及各自与刑法如何衔接？此难通之五也。 对于以上难以想通的五点，或许是笔者的无知、偏见，希望有能人者答疑解惑、批评指正，不胜感激。 总之，对于以上“难宁难通”的南宁、南通两地事故调查报告，我们看到两地政府机关的批复都是“同意”，这要么是笔者的无知、偏见或错误，要么说明我们的事故调查报告多少有一些“任性”，并未完全做到“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”。 深究、反思事故调查报告问题的原因，中国石油和化学工业联合会的专家们，在《由广西“11.2”事故调查带来的反思》（参见下篇转载）一文中，给出了答案： 希望国内成立类似CSB（美国化工安全与危害调查委员会 ，Chemical Safety and Hazard Investigation Board，简称CSB）的事故调查机构，能独立迅速进行事故调查，其调查报告质量和权威性可以比肩CSB ，为企业和监管部门所学习参考，避免同类事故再次发生。 专家们这是在呼唤类似美国CSB的中国的“CCSB”。所谓类似CBS的独立调查机构，是以对技术、管理、法规等缺陷系统的事实调查为主要职能（不涉及追责），是与现行主要是追责目的的政府执法机关调查互补、并行不悖的第三方独立调查机构。 有关美国CSB的情况，请参见本专题下下篇《美国CSB化工事故调查启示》（苏德亮），笔者在此只引用其中一句：“（CBS成立之后）共计提出788条正式的立法改善建议，其中599条被OSHA（美国劳工部职业安全卫生监察局）或EPA（美国环保局）采用并改善立法，其广泛传播对整个化工安全的贡献更加不可计量”。 毫无疑问，类似美国CSB的对事故背后的、造成事故的管理制度原因的有关法规缺陷的调查、反思与合理化改善建议，是事故调查报告中最有价值、也最应该有的内容，而这恰恰是我们历来事故调查报告中最缺乏的内容。 是我们的法规、规章、标准等等无缺陷吗？恰恰相反，用我国著名宪法学家林来梵教授的话说：“...全国人大及常委会制定的法律不多，大致只有252件左右，大量的法规是下位法，包括行政法规、地方性法规、政府规章。这些下位法数量特别庞大，并且有很多问题...”、“立法的部门化倾向...体现出的不合理因素比比皆是...”（林来梵《合宪性审查是国家治理现代化的关键》）。 以近年来影响最大的“天津大爆炸”事故为例，事故中暴露出的我国化学品安全管理的政策、法规，包括《危险化学品安全管理条例》等等大量的问题，可佐证宪法学家的判断；而对这些法规缺陷，我们当时的报告既未作深刻反思，至今也未见有多少改善，真是令人“难宁难通”！ 抚昔察今，变法亟也！
11时44分48秒，赖xx操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001阀门开启，LNG开始喷射而出。11时45分00秒阀门全开。